Поделиться Поделиться

Дифференциальная диагностика

Хотя клиническое течение ОНК, как правило, является достаточно типичным и ее диагностика не вызывает особых затруднений, нередко возникает необходимость дифференцировать ее с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, большинство из которых проявляются болью в животе, тошнотой или рвотой, парезом кишечника, перитонитом, эндотоксикозом, значительными нарушениями белкового, водноэлектролитного и других видов обмена ве-

ществ, функционального состояния жизненно важных органов и систем.

Довольно сложно дифференцировать ОНК от острого панкреатита, который, как правило, начинается внезапно, сопровождается признаками динамической НК, быстрым прогрессированием эндотоксикоза, повторными рвотами, тяжелым состоянием больного. Однако, в отличие от ОНК, при остром панкреатите боль обычно локализуется на уровне пупка слева в проекции поджелудочной железы или в эпигастральной области. В этих же участках определяют дефанс передней брюшной стенки. Характерными для острого панкреатита являются симптомы Керте, Мейо – Робсона. По данным УЗИ отмечают диффузную или ограниченную инфильтрацию поджелудочной железы, ее деструкцию и др. При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии живота острый панкреатит проявляется прогрессированием диффузного равномерного пневматоза во всех отделах кишечника (признак динамической НК), в то время как при ОНК обнаруживают ограниченный пневматоз, поперечную "исчерченность", а в дальнейшем – чаши Клойбера в сегментах кишки, расположенных выше места препятствия. В ранние сроки острого панкреатита отмечают повышение активности амилазы в крови и моче, эластазы-1 и др.

Много сходного в клиническом течении ОНК в более поздних ее стадиях и перитонита. Прежде всего – это довольно интенсивная боль в животе, его вздутие, тимпанит при перкуссии во всех отделах живота, повторяющиеся рвоты и др. Тем не менее, если при перитоните боль в животе появляется и нарастает постепенно, имеет постоянный характер, то при ОНК она чаще возникает внезапно, приступообразная. Вздутие живота при перитоните диффузное, при ОНК – чаще в одном из участков живота, что проявляется его асимметрией. При ОНК перистальтика кишечника в начале заболевания усилена, 8 дальнейшем – постепенно ослабевает и исчезает; при перитоните с самого начала заболевания перистальтика значительно ослаблена и быстро исчезает. Напряжение мышц передней брюшной стенки при перитоните отмечается во всех отделах живота; при ОНК – дефанс появляется и постепенно нарастает в терминальных стадиях заболевания. Не столь яркими при ОНК, в отличие от перитонита, являются признаки раздражения брюшины.

Сходными признаками, характерными для острого аппендицита и ОНК, являются боль в животе, тошнота, рвота. Однако, если при ОНК боль схваткообразного характера, разлитая, сопровождается вздутием живота, задержкой испражнений и газа, при остром аппендиците боль начинается чаще в эпигастральной, а в дальнейшем смещается в правую подвздошную область (симптом Кохера – Волковича), умеренная, постоянного характера, нарастающая. Там же при возникновении деструктивных изменений в червеобразном отростке обнаруживают напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона и другие, что не характерно для ОНК. Важным дифференциально-диагностическим признаком острого аппендицита является быстро нарастающий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление токсичной зернистости лейкоцитов. При остром аппендиците отсутствуют характерные для ОНК рентгенологические (пневматоз, исчерченность стенки кишки, чаши Клойбера) и ультразвуковые (пневматоз, утолщение стенки пораженного отдела кишки и др.) признаки, характерные для ОНК.

Перфоративная язва желудка или ДПК, кок и ОНК, характеризуется внезапным началом, сопровождается интенсивной болью в верхней половине живота, напряжением мышц передней брюшной стенки, задержкой испражнений и газа, рвотой. В тоже время при перфорации язвы не наблюдают вздутия живота (он втянут, с "доскообразным" напряжением мышц передней брюшной стенки), нет асимметрии; рвота возникает редко; не отмечается усиленной перистальтики кишечника. Важным для дифференциальной диагностики перфоративной язвы является наличие язвенного анамнеза, хотя нужно иметь в виду, что перфорация язвы может быть первым клиническим проявлением язвенной болезни – ("немая язва"). Важнейшими дифференциально- диагностическими признаками перфоративной язвы являются исчезновение печеночной тупости при перкуссии живота и наличие свободного газа в поддиафрагмальном пространстве по данным обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости, которую выполняют в положении больного стоя, отсутствие перистальтики кишечника. Следует помнить, что при атипичной перфорации (в забрюшинное пространство, прикрытой и др.) этих важных для диагностики симптомов может и не быть.

Клинические признаки почечной колики подобны таковым при ОНК (внезапное начало, интенсивная боль, вздутие живота). Однако при почечной колике боль, как правило, четко локализована в поясничной области, сопровождается дизурическими явлениями, иррадиирует в половые органы. Характерными для почечной колики являются и изменения в анализе мочи (гематурия, незначительная лейкоцитурия и др.). Важными дифференциальнодиагностическими критериями диагностики почечной колики и ОНК являются наличие конкрементов, признаков блока мочевой системы по данным УЗИ или урографии.

Прерванная внематочная беременность, как и ОНК, как правило, начинается внезапно, сопровождается болью в животе, появлением свободной жидкости (крови) в брюшной полости (при ОНК – на более поздних стадиях). Вместе с тем, в отличие от ОНК, боль в животе при внематочной беременности умеренная, постоянная; признаки раздражения брюшины выявляются только в нижних отделах живота, слабо выраженные. Характерным для внематочной беременности является прогрессирование признаков анемии (головокружение, общая слабость), уменьшение количества эритроцитов, содержания гемоглобина, снижение гематокрита. Бесспорным признаком внематочной беременности является получение крови при пункции заднего свода. Значительно облегчают дифференциальную диагностику этих заболеваний данные рентгенологических (ограниченный пневматоз кишечника, "поперечная исчерченность)", чаши Клойбера, характерные для ОНК) исследований и УЗИ. Дифференциальная диагностика ОНК и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости приведена в таблице 7.1.

Важное клиническое значение имеет своевременное (до операции) установление уровня ОНК (тонкой, ободочной кишки), что в решающей степени определяет выбор хирургической тактики.

Итак, тщательное изучение анамнеза, анализ жалоб больного, методическое проведение объективного и параклинического (рентгенологического, КТ, МРТ, УЗИ, эндоскопического, лабораторного и др.) обследования, детальное изучение их результатов, позволяет у большинства больных своевременно установить диагноз ОНК и определить оптимальную хирургическую тактику.

← Предыдущая страница | Следующая страница →