Поделиться Поделиться

Дифференциальная диагностика

В основе дифференциальной диагностики хронического колостаза лежит комплексное клиническое и инструментальное обследование больного; ведущими методами являются проктологический осмотр, ирригоскопия, колоноскопия, определение времени транзита контрастного вещества по толстой кишке.

Хронический колостаз, как заболевание функционального происхождения, необходимо дифференцировать прежде всего с заболеваниями, при которых в толстой кишке имеется органическое препятствие продвижению содержимого – опухоли, стриктуры, воспалительный инфильтрат (ворсинчатые полипы и опухоли, раковые опухоли, осложнения ишемического и неспецифичного язвенного колита, болезни Крона в виде стриктур, дивертикулярной болезни в виде воспалительного инфильтрата и сужения просвета кишки). Хирургическая тактика в таких случаях должна быть дифференцированной.

Значительно реже хронический колостаз является проявлением такого функционального заболевания кишечника как синдром раздраженной толстой кишки первого типа – спастическая форма. Характер испражнения при этом непостоянный; большинство больных отмечает наличие коликообразных или беспрерывных тупых болей в животе, его вздутия; тошноты, головной боли, утомляемости, депрессии, тревожности. Результаты ирригографии, колоноскопии в таких случаях малоинформативны.

Лечебная тактика (на всех этапах)

При хроническом колостазе подавляющему большинству больных показано консервативное лечение, в основе которого лежит прием достаточного количества растительной клетчатки, увеличивающей объем содержимого толстой кишки. За счет того, что она преимущественно не переваривается и не всасывается, увеличивается масса каловых масс. Некоторые их компоненты также абсорбируют жидкость, благодаря чему приобретают более мягкую консистенцию и легче мигрируют по кишке. Важен также прием достаточного количества жидкости – минимум 2-2,5 л в сутки.

Объем консервативного лечения зависит от формы колостаза, степени его компенсации (степени оставшихся функциональных возможностей кишки продвигать кишечное содержимое, в том числе и отвечать на консервативное лечение). При компенсированном колостазе

Рис 10.24. Ирригограмма. А – долихоколон (удлинение, опущение и расширение поперечной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишки). В – долихосигма (удлинение, опущение и расширение сигмовидной кишки)

Рис. 10.25. Функциональное исследование толстой кишки (серия рентгенограмм). Задержка транзита контрастного вещества (сульфат бария) более 72 часов

порой достаточно изменения диеты, режима питания, улучшения двигательной активности пациента, использования пробиотиков (бифидумбактерин, бификол, линекс и др.); при субкомпенсированном колостазе кроме указанных средств, необходим прием слабительных веществ (целесообразнее осмотического действия – форлакс, нормазе, дюфалак и др.), при декомпенсированном колостазе – для достижения опорожнения приходится прибегать к постановке очистительной (иногда даже сифонной) клизмы.

При субкомпенсированной степени проксимального колостаза эффективным является проведение физиотерапевтических процедур в проекции илеоцекального отдела кишечника (электрофорез со спазмолитиками).

В лечении проктогенного колостаза важное место принадлежит функциональным методам формирования биологической обратной связи – биофидбэк-тренинг, эффективность которого составляет 80-85%. Метод биофидбэктренинга основан на формировании условного рефлекса к дефекации взамен утраченного (сниженного) безусловного рефлекса.

Используют две методики биофидбэктерапии: при первой методике биологическая обратная связь формируется благодаря стимуляции биологических нервных импульсов в стенке прямой кишки и анальном канале путем воздействия на последние электрическим током или периодическим повышением внутрипросветного давления, при второй – проводится тренировка имитированной дефекации. Выбор метода биофидбэк-терапии и продолжительность лечебных курсов зависят от типа проктогенного колостаза и степени нарушений функционального состояния прямой кишки. При этом эффективность метода отмечена как при диссинергии тазового дна, так и при инертной прямой кишке. Результатом проведения биофидбэк-тренинга является улучшение координации действий прямой кишки при позыве, улучшение ее сенсорных свойств, восстановление тонуса стенки прямой кишки, улучшение анальной релаксации.

Также для лечения проктогенных форм колостаза применяют газообразующие ("шипучие") и глицериновые свечки, которые способствуют восстановлению утраченногой рефлекса к дефекации, ввиду чего их целесообразно сочетать с условным раздражителем (употребление холодной воды, сока).

Больным с хроническим колостазом может быть полезным санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах с теплым морским или горным климатом или в санаториях, расположенных неподалеку от места их проживания, в которых хорошо налажена психотерапия. С лечебной целью также используются гипертонические, масляные клизмы (подсолнечное, оливковое, вазелиновое масло, глицерин), разные настои трав (настой ромашки, и др.) При субкомпенсированной степени инертной прямой кишки целесообразно проведение внутрипрямокишечной электромиостимуляции или эндоректального электрофореза с прозерином, а при диссинергии тазового дна – лечебных дивульсий сфинктера, эндоанального электрофореза со спазмолитиками.

Показанием к хирургическому лечению хронического колостаза является декомпенсированная степень колостаза (1-3% больных) (рис. 10.26). Выбор метода операции зависит от формы колостаза. При проксимальном коло-

Рис. 10.26. Интраоперационный осмотр толстой кишки. Хронический декомпенсированный кологенный колостаз. Мегадолихоколон

стазе показано выполнение серозомиотомии (рассечение сфинктера Варолиуса). При коло- генном колостазе показана субтотальная дистальная колэктомия с резекцией прямой кишки и созданием колоректального анастомоза или колэктомия с созданием илеоректального анастомоза. При проктогенном колостазе в случаях наличия инертной прямой кишки, выполняется наданальная резекция прямой кишки с созданием колоанального анастомоза, а при наличии диссинергии тазового дна – задняя дозированная открытая сфинктеротомия (дозированное рассечение циркулярной порции внутреннего сфинктера).

Осложнения, прогноз и профилактика

К осложнениям хронического колостаза относятся копростаз (накопление содержимого во всех отделах толстой кишки с невозможностью их самостоятельной эвакуации) и развитием хронической обтурационной непроходимости, развивающейся за счет образования каловых камней в просвете толстой кишки, что чаще обусловлено несвоевременной диагностикой, неправильным или неэффективным лечением заболевания.

Диагноз указанных осложнений хронического колостаза ставится на основании клинического (общий осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота) и инструментального обследований (проктологический осмотр, обзорная рентгеноскопия живота).

При возникновении копростаза показано консервативное лечение – очистительные и сифонные клизмы с дальнейшим дообследованием и регуляцией стула. При хронической обтурационной непроходимости целесообразно проведение консервативного лечения (очистительные и сифонные клизмы), а при его неэффективности показано оперативное вмешательство – субтотальная дистальная резекция ободочной кишки с формированием колоректального анастомоза или моноколостомы.

Прогноз хронического колостаза определяется особенностями нарушения нервной и сосудистой трофики толстой кишки и адекватностью консервативной терапии. Хирургическое лечение декомпенсированных форм позволяет получить приемлемые функциональные результаты у 90-95 % больных.

Профилактикой хронического колостаза можно считать прежде всего рациональное питание, когда 75% составляет пища растительного происхождения, а 25% – животного. Большое значение имеет также активный двигательный режим, употребление достаточного количества жидкости.

← Предыдущая страница | Следующая страница →