Поделиться Поделиться

Обстеження пацієнта з ГКС на догоспітальному етапі

Проведення повного обстеження пацієнта з підозрою на ГКС на догоспітальному етапі утруднене через дефіцит часу, відсутність необхідного обладнання, тяжкість стану постраждалого. Разом з тим, пропонований алгоритм є достатньо здійсненним, він необхідний для обрання правильної тактики лікування, а також для підготовки пацієнта до терапії на госпітальному етапі:

1. Визначення ЧД, ЧСС, AT, насичення крові O2.

2. Реєстрація ЕКГ у 12-ти відведеннях.

3. Моніторування ЕКГ на всьому етапі лікування і транспортування пацієнта.

4. Забезпечення готовності до можливої дефібриляції і СЛМР.

5. Забезпечення внутрішньовенного доступу.

6. Короткий прицільний анамнез, фізикальне обстеження (див. Доповнення 1).

Скарги. Розрізняють кілька варіантів клінічного початку ГКС:

– тривалий (понад 20 хв) ангінозний біль у спокої;

– виникнення вперше у житті тяжкої стенокардії (III функціонального класу за класифікацією Канадського товариства із серцево-судинних захворювань);

– недавня дестабілізація попередньо стабільної стенокардії і підвищення принаймні до III функціонального класу (прогресуюча стенокардія);

– післяінфарктна стенокардія.

Типовий клінічний симптом ГКС - біль чи тяжкість за грудниною, що іррадіює в ліву руку, шию чи щелепу, може бути інтермітуючим (зазвичай продовжуватися кілька хвилин) чи стійким (понад 20 хв), може супроводжуватись пітливістю, нудотою, болем у животі, задишкою, непритомністю.

Тривалий напад болю в ділянці серця спостерігають у 80 % пацієнтів (рис. 3.2), на решту варіантів розвитку ГКС припадає 20 %.

Досить поширеними є атипові варіанти перебігу ГКС, що проявляються болем в епігастральній ділянці, диспепсією, кинджалоподібним болем у грудях, плевральним болем чи наростаючою задишкою. Зокрема, дані варіанти ГКС частіше спостерігають у молодих (25–40 років) і похилого віку (понад 75 років) пацієнтів, хворих із цукровим діабетом, хронічною нирковою недостатністю, деменцією та жінок.

При зборі анамнезу захворювання необхідно встановити точний час від початку нападу болю в грудях та його тривалість; характер болю, його локалізацію та іррадіацію; попередні спроби зняти біль нітрогліцерином; умови, за яких виникає біль, зв'язок його з фізичним, психоемоційним навантаженням; наявність нападів болю чи ядухи при ходьбі, що змушували зупинятися, їх тривалість у хвилинах, чи був ефект від прийому нітрогліцерину; порівняти інтенсивність,частоту виникнення, характер та локалізацію ангінозного нападу чи ядухи з тими відчуттями, що виникали раніше при фізичному навантаженні, толерантність до навантаження, чи збільшилась потреба у нітратах.

Обов'язково уточнюють: які лікарські засоби приймає пацієнт щодня; які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття БЕ(Ш)МД; наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань (артеріальна гіпертензія, тютюнокуріння, цукровий діабет, гіперхолестеринемія); наявність супутніх захворювань: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу,

Рис. 3.2. Ангінозний варіант гострого коронарного синдрому.

онкологічних захворювань, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювань крові та наявність у минулому кровотеч, операцій, ХОЗЛ тощо; чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

При фізикальному обстеженні зміни можуть бути відсутні. Підставою для діагностики та лікування можуть бути симптоми серцевої недостатності чи порушення гемодинаміки. Важлива мета фізичного обстеження – виключення некардіальних причин болю в серці, неішемічної природи захворювань серця (наприклад, тромбоемболії легеневої артерії, розшарування стінки аорти, перикардиту, клапанної вади серця), виявлення таких ймовірних екстракардіальних причин, як гостре захворювання легень (пневмоторакс, пневмонія чи плевральний випіт). Різниця AT на верхніх і нижніх кінцівках, аритмічний пульс, шуми в серці, шум тертя перикарда, біль при пальпації, утвори в черевній порожнині дозволяють запідозрити інші діагнози.

Починають фізикальне обстеження хворого з негайної оцінки загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом ABCDE, згідно, першочергово потрібно усунути виявлені порушення. Проводять візуальну оцінку кольору шкірних покривів, вологості, набухання шийних вен. Оцінюють стан серцево-судинної та дихальної системи пацієнта (пульс, АТ, ЧД, аускультація серця та судин, аускультація легень).

Експрес-реєстрація електрокардіограми (ЕКГ) у 12 відведеннях – це найперший метод діагностики, котрий використовують при підозрі на ГКС, її необхідно провести впродовж перших 10 хв після приїзду карети екстреної медичної допомоги. ЕКГ слід негайно проаналізувати чи у сумнівних випадках передати ЕКГ-сигнали в консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації (див. Доповнення 2).

Для ГКС без підйому сегмента ST характерна депресія чи короткочасний підйом сегмента ST та/чи зміни зубця Т (рис. 3.3). Наявність стійкого підйому сегмента ST (>20 хв) вказує на наявність ГКС з підйомом сегмента ST, що є еквівалентом ГІМ, тактика лікування якого дещо відрізняється (рис. 3.4). При епізодах ішемії міокарда іноді спостерігають минущу блокаду ніжок пучка Гіса, частіше лівої ніжки чи її гілок (рис. 3.5).

Рис. 3.3. Варіанти змін ЕКГ при ГКС без підйому сегмента ST.

Рис. 3.4. ЕКГ хворого з ГКС із підйомом сегмента ST.

Рис. 3.5. ЕКГ хворого з ГКС і гострою повною блокадою лівої ніжки пучка Гіса.

Слід враховувати, що стандартна ЕКГ у спокої неадекватно відображає динамічний характер коронарного тромбозу та ішемії міокарда. Майже 2/3 випадків епізодів нестабільної фази – клінічно безсимптомні і не реєструються на ЕКГ, разом з тим це не виключає діагноз ГКС без підйому сегмента ST. Через те важливим є моніторування чи повтор ЕКГ з інтервалом 20-30 хвилин.

Визначення рівня кардіомаркерів (тропонін І і тропонін Т, MB-фракція КФК, Mioglobin) у крові за допомогою набору для експрес-діагностики (рис. 3.6).

На догоспітальному етапі для екстреної діагностики доцільно застосовувати якісний імунологічний тест для визначення специфічного міокардіального білка тропоніну Т. При ГІМ спостерігають два підйоми підвищення концентрації його у крові: через 2- 3 год та максимальний підйом спостерігають через 8-10 годин. Нормалізація концентрації тропоніну у крові відбувається через 10-14 діб. Метод простий, доступний, високоспецифічний та дозволяє діагностувати ГІМ у ранні та пізні терміни ГІМ – від 10 год до 10 діб (рис. 3.7).

Рис. 3.6. Тропоніновий тест (набір для експрес-діагностики).

Рис. 3.7. Динаміка маркерів некрозу міокарда залежно від часу розвитку ГКС.

Серцеві тропоніни відіграють головну роль у діагностиці та стратифікації ризику і дозволяють також диференціювати ІМ без підйому сегмента ST і нестабільну стенокардію. За специфічністю і чутливістю тропоніни перевершують такі серцеві ензими, як креатинфосфокіназа (КФК), МВ- фракція КФК і міоглобін. Підвищення рівня серцевих тропонінів відображає пошкодження кардіоміоцитів, яке при ГКС без підйому сегмента ST може бути пов'язане з дистальною емболізацією тромбоцитарними тромбами, що утворюються в ділянці розриву чи ерозії атеросклеротичної бляшки Підвищення рівнів фібриногену та С-реактивного протеїну (СРП) також є фактором ризику в пацієнтів з ГКС. Прогностичне значення СРП найбільше у пацієнтів з пошкодженням міокарда. Концентрація тропоніну Т і СРП є незалежними маркерами серцевої смерті при тривалому спостереженні, проте їх прогностична значущість зростає при їх поєднаному визначенні, а також разом з клінічними маркерами.

Наявність симптомів ішемії міокарда (біль у грудях, зміни на ЕКГ і поява асинергії стінки серця) поряд зі збільшенням рівня тропонінів є діагностичними критеріями ІМ. Однак негативний результат тесту при першому дослідженні є недостатнім для виключення ГКС без підйому сегмента ST. Оскільки у багатьох пацієнтів рівень тропоніну збільшується через кілька годин, при підозрі на гостру ішемію міокарда для верифікації діагнозу слід провести повторний аналіз через 6-9 годин.

Насамперед необхідно враховувати наявність можливих загрозливих для життя захворювань інших органів. Зокрема, тромбоемболію легеневої артерії може супроводжувати задишка, біль у грудях і зміни на ЕКГ, а також підвищення рівнів серцевих біомаркерів. Для виключення цього захворювання проводять експрес-діагностику рівня Д-димеру. Можливі також інші причини некоронарного підвищення рівня тропоніну, які мають важливе значення для диференціальної діагностики. До них відносять: хронічну і гостру ниркову дисфункцію; гостру і хронічну застійну серцеву недостатність тяжкого степеня; гіпертензивний криз; тахі-чи брадіаритмії; тяжку легеневу гіпертензію; запальні захворювання серця (міокардит, міоперикардит); гострі неврологічні захворювання (інсульт, субарахноїдальна кровотеча); розшарування аорти, ваду аортального клапана, гіпертрофічну кардіопатію; механічні пошкодження серця (забій, абляцію, стимуляцію, кардіоверсію, біопсію міокарда); гіпотиреоз; кардіоміопатію такоцубо; системні інфільтративні захворювання (амілоїдоз, гемохроматоз, саркоїдоз, склеродермія); токсичну дію ліків (адріаміцін, 5-фторурацил, герцептин, зміїна отрута); опіки (> 30 % площі поверхні тіла); рабдоміоліз; пацієнти в критичному стані (дихальна недостатність чи сепсис).

Вибір стратегії ведення пацієнтів із встановленим діагнозом ГКС визначає ризик прогресування захворювання до гострого інфаркту міокарда і смерті. Ключовими елементами оцінки ризику, окрім віку та попереднього анамнезу ІХС, є клінічне обстеження, оцінка ЕКГ, біохімічних параметрів та функціонального стану лівого шлуночка.

← Предыдущая страница | Следующая страница →