Поделиться Поделиться

Снодійні лікарські засоби

До снодійних відносять різноманітні за хімічною структурою лікарські засоби, які пригнічують функцію ЦНС і викликають сон, що наближається до фізіологічного.

Історія застосування снодійних засобів умовно розділяється на 4 етапи. Перший етап, пов'язаний із застосуванням рослинних і хімічних (органічних) речовин, спирався на народний досвід і спостереження лікарів. Ефективність засобів, що використовувались у даний період, невелика; об'єктивного аналізу їхньої дії практично не було. Другий етап пов'язаний із впровадженням барбітуратів, які за ефективністю і силою дії залишаються найнадійнішими снодійними засобами. Барбітурати примушують спати невтомлену людину навіть удень. Після того як у 1903 р. було отримано перший барбітурат – веронал (барбітал), хіміко-фармацевтична промисловість запропонувала сотні нових сполук, із них у практику ввійшло близько 60, а утрималось лише 5. Дані цифри свідчать про незадовільний характер їхньої дії. Ускладнення внаслідок застосування барбітуратів (толерантність і потреба у зв'язку з цим у збільшенні дози, фаза післядії і порушення фази сну, медикаментозна залежність тощо) стали серйозною перешкодою на шляху їх широкого використання при порушеннях сну – інсомнії, чи диссомнії.

Наступні етапи зумовлені розвитком психофармакології, сомнологічного вчення і нейрофізіологічних методів дослідження. У 50-х роках з'явились перші психотропні засоби (аміназин, мепротан), які поряд із специфічною психотропною активністю (нейролептичною, транквілізуючою) мали і снодійний ефект. Водночас у 1953 р. було відкрито фазу швидкого сну (ФШС), чи фазу “швидкого руху очей під опущеними повіками”, що істотно змінює уяву про нейрофізіологію сну. Електрофізіологічні дослідження (реєстрація електроенцефалограми, електроокулограми, електроміограми тощо), які використовуються для вивчення нічного сну, виявились єдино об'єктивними методами не тільки діагностики порушень сну, а й оцінки ефективності снодійних засобів. Полісомнографічні методи дослідження дали змогу встановити неспроможність барбітуратів як регуляторів структури сну і водночас виявили переваги похідних 1,4-бензодіазепіну (типових транквілізаторів) з вираженим седативним і снодійним ефектами, які представили групу снодійних засобів третього покоління і стали основними снодійними препаратами. Порівняно з барбітуратами, вони меншою мірою деформують профіль сну, відрізняються нижчою токсичністю. Однак бензодіазепінові снодійні не позбавлені ряду недоліків (міорелаксуючий ефект, постгіпнотичний синдром, розвиток залежності при тривалому прийманні тощо).

Новим кроком у розвитку фармакології снодійних засобів стало впровадження в практику препаратів четвертого покоління, які мають високу ефективність при тяжких розладах засинання і прискорений період виведення, у зв'язку з чим при їх використанні практично немає постгіпнотичної фази. До їх числа відносять похідні різних хімічних класів (небензодіазепінові) – циклопіролонів (зопіклон), імідазопіридинів (золпідем), піразолопіримідинів (залеплон) тощо. Особливе зацікавлення викликають ендогенні сполуки, виділені з мозку, що мають моделюючий і програмуючий вплив на сон (мелатонін, пептид дельта-сну, субстанція Р, ендорфіни тощо). Більшість сомногенних пептидів не можуть сьогодні бути застосовані як снодійні засоби, оскільки швидко руйнуються пептидазами. Проте їх використовують як прототипи для створення принципово нового класу снодійних засобів – фізіологічних регуляторів сну пептидної природи.

Класифікація снодійних засобів грунтується на їхній хімічній будові і має З основних групи:

1. Похідні бензодіазепіну (транквілізатори) – нітразепам, діазепам, феназепам, флунітразепам, тріазолам та ін.

2. Похідні барбітурової кислоти (барбітурати) – фенобарбітал (бафетал), реладорм (циклобарбітал+діазепам).

3. Похідні різних хімічних груп:

- циклопіролонів – зопіклон (імован);

- імідазопіридинів – золпідем (золсана);

- піразолопіримідинів – залеплон (анданте):

- етаноламінів – доксиламін (донорміл);

- тіазолів – клометіазол (геміневрин);

- аліфатичного ряду – хлоралгідрат, бромізовал.

За винятком перелічених симптоматичних снодійних засобів, для коригування порушень сну за спеціальними показаннями дозволяється використовувати окремі препарати з інших фармакологічних груп. Це передусім психоседативні засоби (броміди, препарати валеріани, пустирника, синюхи блакитної та ін.), в малих дозах нейролептики (аміназин, хлорпротиксен тощо), антидепресанти з вираженим седативним ефектом (амітриптилін, фторацизин), ноотропні засоби – похідні ГАМК (натрію оксибутират, фенібут), протигістамінні засоби (димедрол, дипразин, супрастин), агоністи рецепторів мелатоніну (мелатонін), а також комбіновані препарати (андипал, белатамінал, палюфін, глюферал, паглюферал) та ін.

Незважаючи на численність снодійних засобів, сон, котрий більшість з них викликають, не є фізіологічним.

Фізіологічний сон (somnus, hypnos) людини має циклічну організацію. У людини тривалість одного циклу складає приблизно 1,5 години, і протягом ночі спостерігається 4-6 циклів. Кожний цикл має фазу повільного (синхронізованого, ортодоксального, передньомозкового, NREM) і швидкого (десинхронізованого, парадоксального, задньомозкового, REM-сон із швидким рухом очей) сну (рис. 3.4). Фаза повільного сну (ФПС) складає 75-80 % загальної тривалості сну. В цю фазу відзначаються м'язові посмикування, переважання п. vagus (зменшуються частота серцебиття, дихання тощо). ФПС включає 4 стадії, протягом яких сон поглиблюється і поступово сповільнюються ритми ЕЕГ. Перша стадія (засинання) характеризується зникненням α-ритму, котрий є ознакою спокійного, розслабленого неспання. Друга стадія ФПС (поверхневий сон) проявляється ритмом “сонних веретен”. Третя (сон середньої глибини) і четверта стадії (глибокий сон) складають так званий дельта-сон (повільної ритміки). У третій стадії дельта-хвилі поєднуються з “сонними веретенами”, у четвертій – дельта-ритм домінує. Фаза швидкого сну (ФШС) складає 20-25 % загальної тривалості сну. Глибина сну в цій фазі збільшується, хоч на ЕЕГ реєструється картина, властива періоду неспання. Саме через те ФШС називають парадоксальною. Це період сновидінь і активної переробки інформації. ФШС характеризується швидкими рухими очних яблук, глибоким розслабленням м'язів, активізацією симпатичної іннервації (збільшенням AT, ЧСС, дихання тощо). Таким чином, кожна фаза і стадія характеризуються певного електричною активністю мозку, різною активністю психічної сфери, обмінних процесів і рівнем гормонального фону.

Рис. 3.4. Електрофізіологічна картина фаз і стадій фізіологічного сну

Порушення нічного сну – інсомнія – характеризуються кількісними і якісними змінами структури і формули сну. Дефіцит ФПС викликає почуття хронічної втоми, пригніченості, тривоги, соматичного дискомфорту, зниження розумової працездатності, рухову неврівноваженість. Зменшення ФШС супроводжується збудженням, психозами.

За етіопатогенезом інсомнії умовно поділяються на такі типи:

- емоційна (юнацька) – порушений процес засинання (стрес, перевтома):

- стареча – короткочасний сон (2-5 год), після чого хворий не може заснути; частіше це є наслідком склерозу судин головного мозку;

- патологічна – порушені фази і стадії сну (внаслідок больового приступу, неврозу тощо).

В даний час змінюється загальний погляд на терапію інсомній, котрий в цілому ґрунтується на концепції лікування перш за завжди основного захворювання, що є патогенетичною основою порушень сну, тобто на підході до інсомнії як до синдрому, що супроводжує ту чи іншу форму патології. Це особливо стосується т. зв. патологічної інсомнії. При стрес-індукованій інсомнії тактика її терапії інша. Це в першу чергу застосування немедикаментозних (гігієнічних, фізичних, психотерапевтичних тощо) методів лікування для ліквідації стресогенного фактора, а вже при необхідності уникнення клінічних проявів конкретного стресзалежного захворювання призначення оптимального відповідного снодійного.

Специфіка фармакотерапії інсомній полягає в через те, що ефект снодійного препарату в ідеалі повинен починатися відразу ж після прийому, тривати лише протягом сну і припинятися після пробудження. Через те як критерії ідеального снодійного дозволяється виділити такі:

- здатність швидко викликати сон, близький до фізіологічного, без порушень його структури і нічних пробуджень;

- збереження бадьорості і доброго самопочуття протягом дня (відсутність ефекту післядії і кумуляції);

- відсутність толерантності (зниження ефекту при повторному застосуванні) і медикаментозної залежності;

- низька токсичність самого снодійного, в через те числі відсутність негативного впливу на рухову активність, пам'ять, соматичні функції, репродуктивні функції;

- відсутність небажаних взаємодій з іншими препаратами;

- добрі органолептичні властивості (відсутність неприємного запаху, смаку і подразливого впливу на слизові оболонки тощо).

Однак, на одностайну думку вчених, сформувалось таке уявлення про фармакологію снодійних засобів (А. М. Вейн, К. Хехт, 1989), що більшість з них при постійному використанні не можуть відновити нормального профілю сну:

1. Снодійні засоби шляхом редукції Ф1І1С, а також дельта-сну, викликають порушення циклів сну.

2. Припинення прийому снодійних призводить до зростання тривалості ФШС (феномен віддачі). Оскільки під час ФШС підвищуються вегетативні і гормо

нальні функції організму, в даний час зростає небезпека виникнення інсульту та інфаркту міокарда.

3. При постійному застосуванні снодійних засобів подовжуються періоди засинання і нічного пробудження. Таким чином, загальна тривалість неспання стає значно більшою і навіть перевищує її у хворих, які снодійних не приймають.

4. Як правило, ефект снодійних засобів втрачається через 2 тижні. З даної причини пацієнти часто самостійно збільшують дозу, приймають додаткові засоби чи посилюють вплив снодійних за допомогою алкогольних напоїв, що різко збільшує ризик тяжких ускладнень.

5. У разі тривалого (багаторічного) приймання снодійних засобів виникає медикаментозна залежність.

6. Деякі снодійні засоби, насамперед барбітурати, повільно виводяться з організму. При повторному застосуванні відбувається накопичення їх чи їхніх метаболітів. Ризик медикаментозної інтоксикації з віком збільшується внаслідок уповільнення біотрансформації ліків, в зв'язку з чим застосування барбітуратів після 60 років протипоказане.

7. Усі снодійні засоби мають побічну дію, яка є індивідуально різноманітною і зростає при постійному прийманні.

8. Більшість снодійних засобів має побічну дію вже наступного ранку – ефект післядії: втома, розбитість, зниження працездатності тощо.

9. Особливо обережно повинні приймати снодійні засоби водії. Кумулятивні властивості препаратів спричинюють зниження реактивності і збільшують небезпеку виникнення нещасних випадків.

10. Оскільки ефект снодійних засобів посилюється алкоголем, під час приймання цих препаратів вживання алкогольних напоїв протипоказане.

Таким чином, накопичений досвід відносно ефектів снодійних засобів дає змогу зробити висновок, що призначення снодійних засобів при інсомнії може бути виправдане лише в тих випадках, коли етіотропне лікування неможливе чи неефективне, а також тоді, коли всі інші немедикаментозі способи лікування повністю вичерпані.

Необхідність призначення взагалі і вибір снодійного засобу є важливим питанням фармакотерапії інсомній і повинні грунтуватися на диференціальній діагностиці порушення сну, індивідуальних особливостях пацієнта з обов'язковим урахуванням його віку, супутніх захворювань, професії, типу вищої нервової діяльності, зловживання алкоголем, наркотичними речовинами та ін. При цьому в разі порушення процесу засинання вибирають препарат з найкоротшим (менше 5 год) періодом напіввиведення з організму (транквілізатори короткої дії, залеплон), а при нестабільності сну (часті нічні пробудження, передчасне закінчення сну) підходять снодійні середньої тривалості дії. Нижче наводиться коротка характеристика класичних снодійних засобів. (Властивості інших препаратів, що мають снодійний ефект, описані у відповідних розділах підручника.)

← Предыдущая страница | Следующая страница →