Поделиться Поделиться

Диагностика

■ данных объективного (клинического) обследования;

■ результатов проведения дифференциальной диагностики;

■ данных лабораторных исследований крови и мочи;

■ наличия общих клинических признаков воспаления, интоксикации;

■ результатов дополнительных лучевых, инструментальных исследований (обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости, компьютерной томографии, ультразвукового исследования, лапароскопической диагностики и др).

При типичном клиническом течении острого аппендицита необходимость в проведении инструментальных исследований отпадает.

Рентгенологическая диагностика острого аппендицита неспецифична. На обзорной бесконтрастной рентгеноскопии органов брюшной полости червеобразный отросток не визуализируется. У 80% больных выявляют один или несколько косвенных признаков заболевания: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки, пневматоз терминального отдела подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура подвздошно-поясничной мышцы (т. ileopsoos) (рис. 3.4). Реже выявляют тени аппендиколитов. При перфорации червеобразного отростка иногда определяется пневмоперитонеум.

Чувствительность ультразвукового исследования (УЗИ) составляет 85 %, специфичность – 95%. В норме при УЗИ червеобразный отросток не определяется, ввиду чего его визуализация свидетельствует об изменениях его структуры, обусловленных воспалительным процессом. Основными ультразвуковыми критериями острого аппендицита являются: наличие отека стенки червеобразного отростка, невозможность его сдавления датчиком, диаметр отростка более 7 мм; в поперечном сечении отросток имеет вид "мишени", что обусловлено гипоэхогенным расширенным про-

Рис. 3.4. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости. Определяется деформация (сдавление) раздутой газом слепой кишки в проекции червеобразного отростка (стрелка), умеренное расширение просвета подвздошной кишки

светом отростка, окруженным гиперэхогенной утолщенной слизистой и мышечной оболочками. При обследовании возможно выявление атонии терминального отдела подвздошной кишки и отек стенки слепой кишки, особенно если они заполнены жидкостью. При прогрессировании острого аппендицита отмечают потерю послойной структуры стенки отростка, размытость ее контуров в результате развития гангренозных изменений отростка, накопление жидкости в проекции илеоцекального перехода (угла) вследствие распространения воспалительного процесса за пределы червеобразного отростка, формирование абсцесса, имеющего толстые ригидные стенки и содержащего густую жидкость с пузырьками газа. УЗИ позволяет выявить признаки других заболеваний (мезаденит, болезнь Крона, холецистит и другие) (рис. 3.5).

Исходя из положения, что воспаление червеобразного отростка должно сопровождаться усилением кровотока в отростке и в окружающих его тканях, информативным диагностическим методом может быть цветная доплерография. Установлено, что всех случаях воспаление червеобразного отростка,

Рис 3.5. Ультрасонограмма правой илеоцекальной области:

А – острый аппендицит: увеличение диаметра аппендикса – 11 мм (1); утолщение стенки червеобразного отростка – 4,3 мм (2); Б – аппендикулярный инфильтрат (анзхогенный участок – скопление жидкости вокруг червеобразного отростка)

Рис 3.6. Диагностика острого аппендицита с использованием спиральной компьютерной томографии брюшной полости:

А – острый аппендицит: утолщение червеобразного отростка (стрелка), воспаление периаппендикулярной клетчатки (пунктирная стрелко); Б – острый аппендицит: перицекольное воспаление (перитифлит, указано стрелкой), утолщение стенки слепой кишки

за исключением гангренозных форм, отмечается усиление кровоснабжения в его проекции, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса в нем и окружающих тканях.

Некоторые авторы предлагают для диагностики острого аппендицита использовать кожную электротермометрию, термографию, дозированную гидростатическую ирригоскопию и др.

В последние годы, в случаях, когда клинические признаки, результаты ультразвукового и ренгенологического исследования органов брюшной полости сомнительны, для установления диагноза острого аппендицита завжди чаще используют компьютерную томографию (КТ). Критериями компьютерной диагностики, свидетельствующими о наличии острого аппендицита, могут быть выявленные при проведении КТ воспалительные изменения в червеобразном отростке или перицекальное воспаление в сочетании с аппендиколитами (наличием камней в червеобразном отростке). Повышает диагностическую ценность методики контрастирование (за час до исследования внутривенно вводят контраст). Пораженный червеобразный отросток на КТ имеет вид трубчатой структуры диаметром от 4 до 20 мм с утолщенной стенкой; перицекальная реакция проявляется тяжистостью или накоплением жидкости с размытыми границами вокруг слепой кишки; возможно выявление аппендиколитов. КТ особо ценна для проведения дифференциальной диагностики перицекальных воспалительных изменений, в частности, флегмоны или абсцесса. КТ успешно используется при осложненном аппендиците с целью дифференциальной диагностики аппендикулярного инфильтрата и опухоли слепой кишки (рис. 3.6).

Если результаты дифференциальной диагностики сомнительны, целесообразно использование лапароскопической диагностики и даже диагностической лапаротомии (правило Коупа – выполнение лапаротомии при невозможности верификации диагноза в течение б часов от начала заболевания и сохранении симптоматики). Не потерял в наши дни диагностической ценности лапароцентез с введением "шарящего катетера".

Лапароскопические признаки острого аппендицита разделяют на прямые и косвенные. К прямым признакам относятся: ригидность стенок червеобразного отростка, гиперемия висцеральной брюшины, наличие мелкоточечных кровоизлияний на серозном покрове отростка, наложений фибрина, инфильтрация брыжейки червеобразного отростка. Косвенными признаками заболевания являются: наличие мутного выпота в брюшной полости (чаще в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки. Диагностическая точность лапароскопии при остром аппендиците составляет 95-98 % (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Лапароскопическая диагностика острого аппендицита. Лапароскопически выявлен острый флегмонозный аппендицит, местный неотграниченный серозный перитонит

← Предыдущая страница | Следующая страница →