Поделиться Поделиться

Загальні принципи лікування гострої гнійної інфекції

Лікування серозної форми консервативне. Мета – регресія запалення, запобігання подальшій деструкції тканин та формуванню гнійно-некротичних вогнищ. Задачи – нормалізація мікроциркуляції і проникності стінки судин, стабілізація клітинних мембран, купірування набряку. Це досягається шляхом використання таких лікувальних заходів і препаратів: нестероїдні протизапальні засоби, димексид (10-50% розчин, у т.ч. в комбінації з анальгетиками, анестетиками, антибіотиками), фізіотерапія (УФО ділянки інфільтрату, УВЧ, мікрохвильова терапія, УЗ-терапія, фонофорез), електрофорез з антибіотиками), антибіотикотерапія (за показами) із застосуванням антибіотиків широкого спектру дії, пиття (до 2 л/добу), повноцінне харчування, пов'язка (суха асептична чи з маззю Вишневського).

Суттєвим є догляд за шкірою, іммобілізація та підвищене положення (зменшують навантаження, біль і припухлість).

У частині випадків ефективним може бути коротка новокаїнова блокада з антибіотиками. Проте в разі інфільтрації запального вогнища виникає різкий біль. Метод неефективний при глибокого розташування інфільтрату, при гнійних захворюваннях кісток.

Покази до оперативного лікування:

• сформований гнояк (гнійна форма);

• інфекція порожнин тіла (перитоніт, гнійний перикардит, емпієма плеври, гнійний артрит);

• некроз м'яких тканин (некротична форма);

• інфекції спричинені імплантатами (судинні протези та ін);

• неефективність консервативного лікування інфільтрату.

Види оперативних втручань – розтин і дренування, висічення, пункційний метод.

Операції з приводу гнійно-запальних процесів є невідкладними. У разі необхідності проводять нетривалу інтенсивну передопераційну підготовку з метою корекції порушень функції органів і систем, боротьби з ендотоксикозом.

Зображення 2.1. Лінії Лангера (за І.Г. Руфановим)

Мета операції – спорожнення і дренування порожнини. Знеболення – наркоз чи регіонарна анестезія. Умови – суворе дотримання вимог асептики та антисептики. Доступ – найкоротший

з урахуванням анатомічних особливостей і топографії органу, локалізації гнояка, його розмірів та ходу еластичних волокон шкіри (ліній Лангера, рис 2.1).

Розріз вкрай небажано проводити за межі проекції гнояка (може бути пошкоджений запальний (грануляційний) вал). У складних випадках застосовують розкриття по голці. Пунктують гнійник, далі по голці розсікають тканини. При розтині по можливості підходять до нижнього його полюсу, щоби створити добрі умови для дренування. Для зменшити інфікування операційного поля застосовують марлеві серветки, якими обкладають ділянку розкриття гнійника. Зробивши невеликий отвір в стінці гнояка, видаляють гній електровідсмоктувачем. Далі розріз розширюють, проводять туалет порожнини (видалення ексудату, промивання 3% розчином перекису водню та розчинами антисептиків).

Інтраопераційна діагностика. При цьому оглядають дно і стінки порожнини, проводять пальцеву ревізію. Розділяють наявні перетинки. Слід уникати грубих маніпуляцій, що порушують піогенну мембрану. Звертають увагу на наявність та локалізацію некротизованих тканин, запливів, їх конфігурацію, розміри. Ознаки нежиттєздатності тканин – погана кровоточивість чи її відсутність; синій, чорний чи темно-червоний колір, відсутність еластичності, нездатність м'язів скорочуватися при подразненні. 6 сумнівних випадках дозволяється застосовувати вітальні фарби (димефен блакитний, альціановий синій, мероціанін-450). Дані речовини забарвлюють життєздатні тканини в інший колір чи наділяють їх здатністю до флюоресценції. При аплікації на ранову поверхню 1% метиленового синього та формаліну через 5 хв. мертві тканини забарвлюються в синій колір.

Далі видаляють інфіковані сторонні предмети і проводять некректомію (виняток – змертвіння тканин поблизу великих судин, нервів та в зоні обличчя, кисті, промежина та інших функціонально важливих утворень). При сепсисі оперативне втручання проводять обережно, без активного видалення некрозів. При некротичній формі з розташуванням патологічного процесу у підфасціальному просторі додатково потрібно проводити декомпресію тканин шляхом їх розсічення (фасціотомія та ін.).

На завершення виконують туалет порожнини і контролюють гемостаз (необхідності у зупинці кровотечі, як правило, немає, через те що судини, розташовані в зоні запалення, тромбовані) і проводять дренування. Дренувати необхідно всі кишені та запливи. Дренажі вводять через контрапертури в проекції полюсів порожнини, запливів, кишень. Бажано виводити дренажі через нижній полюс урахуванням положення тіла в післяопераційному періоді). Для дренування використовують ПХВ-трубки, гумові випускники тощо. Найефективнішим є проточно-аспіраційне дренування за М.М. Каншиним. Проте це можливо лише при герметичності рани (її зашивання, що можливо рідко).

Добрі результати дає висічення абсцесу в межах здорових тканин і накладання первинного шва з активною аспірацією із рани і використанням ферментативного некролізу, що дозволяє прискорити перебіг ранового процесу, а також добитися кращого косметичного ефекту. Пункційний метод не виправдав себе: він веде до масивного розвитку рубцевої тканини і інкапсуляції вмісту. Пункцію абсцесу з аспірацією гною, введенням a/б, а/с застосовують лише за показами (абсцес легень, печінки).

Після операції на рану накладають асептичну пов'язку та проводять іммобілізацію ураженої ділянки.

Особливості (об'єм) операції при різних формах:

• гнійна форма – розтин і дренування гнійника;

• некротична форма – декомпресія тканин (фасціотомія та ін.), вирізання некротизованих тканин, дренування.

Післяопераційний догляд.

• вчасна (по мірі забруднення) заміна постільної і натільної білизни (запобігання інфікуванню);

• у ділянці пов'язки слід підкладати вологонепроникний матеріал, вкритий чистою пелюшкою;

• зовнішні кінці дренажних трубок мають бути занурені в склянку з розчином а/с, котрий щодня міняють.

Післяопераційне лікування проводять за принципами лікування гнійних ран з урахуванням фази перебігу ранового процесу: адекватне місцеве лікування ран, раннє закриття ран, підвищення ефективності шляхом використання лазерного та УФ-опромінювання, УЗ-кавітації та ін., загальна інтенсивна терапія (а/б-терапія, імунотерапія, детоксикація, стимуляція регенерації).

Місцеве лікування повинно бути спрямовано на дегідратацію тканин, покращення мікроциркуляції, лізис некротичних тканин, сорбцію токсинів, що підготовляє рану до раннього закриття (повноцінне дренування, адекватне застосування препаратів для місцевого лікування). На другому місці стоять заходи, що спрямовані на корекцію функцій макроорганізму: детоксикація, імунокорекція. Наступна група заходів включає вплив на мікрофлору: місцеве застосування антисептиків і сорбентів.

Для підготовки рани до закриття використовують протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин), сорбенти (силікс, полісорб), антисептики (декаметоксин, мірамістин, діоксидин, хлоргексидин).

Місцеве застосування антибіотиків у нативній формі малоефективне. Ефективність їх значно знижується при наявності некротизованих тканин і гною в рані. їх слід застосовувати лише в складі багатокомпонентних мазей на водорозчинній основі (левомеколь, офлакаїн) та іммобілізованими на сорбентах.

Дренажі з ран потрібно видалити своєчасно, при відсутності значної кількості ексудату. Слід уникати тампонади рани.

Антибіотикотерапію проводять згідно до загальних принципів (див. частина "Антисептика"). Хворим віком до 45 років без тяжкої супутньої патології та явищ ендотоксикозу, при ефективному дренуванні і адекватному місцевому лікуванні добре відмежованої порожнини антибіотикотерапія не показана. Антибіотики не ефективні проти бактерій, що знаходяться в чітко відмежованій порожнині, через те що вони погано проникають сюди та через те, що антибіотики діють найкраще на бактерії, які активно діляться – а в абсцесі більшість бактерій активно не діляться. У інших хворих доцільно використовувати антибіотики в режимі деескалації. На даний час високу клінічну і бактеріологічну ефективність відмічають при застосуванні цефалоспоринів 3 і 4 генерації (цефтріаксон, цефіпім), фторхінолонів(ципрофлоксацин, ломефлоксацин), меропенему. Більшість з них є дієвими проти синьогнійної палички (псевдомонади).

За наявності відомостей про чутливість мікрофлори до антибіотиків призначають відповідний препарат з урахуванням

тропності до уражених тканин. Коли флора чутлива до антибіотиків вузького спектру дії, бажано уникати використання препаратів широкого спектру.

Шлях введення. Пероральне застосування антибіотиків неефективне. Слід використовувати в/м, в/в, ендолімфатичне (досягається висока концентрація в уражених тканинах, пролонгується дія), регіонарне (в/a) застосування.

Доза антибіотиків має бути достатньою. Використання малих доз призводить до селекції резистентних штамів, створює малу концентрацію a/б у крові і тканинах. Кратність введення визначають, виходячи з періоду напіввиведення (препарати тривалої дії – нетилміцин, цефтріаксон; їх комбінацію дозволяється вводити 1 раз на добу). Тривалість курсу – до зникнення гострих явищ та три дні після того.

З метою підвищення ефективності антибіотикотерапії дозволяється одночасно призначити 2-3 препарати синергідної дікцефалоспорини + аміноглікозиди + метронідазол чи пеніциліни + аміноглікозиди + метронідазол. Наприклад, цефтриаксон в/м 2-4 г/добу + метронідазол в/в 1 г/добу чи гатіфлоксацин в/в 0,2- 0,4 г/добу+кліндаміцин 1,8 г/добу.

Значно підвищується чутливість флори до антибіотиків при застосуванні нітрофуранів, які елімінують з мікробної клітини R-плазміди (чинник антибіотикорезистентності). Ефективне також одночасне використання ферментів.

При неефективності антибіотикотерапії протягом 4-5 діб слід замінити препарат. Критерії ефективності – позитивна динаміка клінічних та лабораторних показників.

У хворих із поліантибіотикорезистентною чи антибіотикозалежною мікрофлорою, непереносимістю антибіотиків може бути застосована аутовакцина, яка є найбільш специфічним за антигенним складом препаратом.

Імунокорекцію проводять згідно до загальних принципів (див. частина "Антисептика").

У хворих з вираженим ендотоксикозом проводять детоксикаційну терапію: внутрішньовенні інфузії (до 4 л/ добу), форсований діурез, гемофільтрація, ультрафільтрація, плазмаферез, ентеросорбція, непряме електрохімічне окислення крові. Детоксикація зменшує концентрацію токсинів, стабілізує мембрани, корегує порушення метаболізму, відновлює детоксикаційні системи, збільшує кліренс цитокинів. Проте, ефективність екстракорпоральної елімінації доведена лише при гострій нирковій недостатності.

Для активації обмінних процесів призначають вітаміни.

Профілактику гострої хірургічної інфекції проводять в кількох напрямках:

1. Запобігання мікротравмам та своєчасне їх лікування. Дотримання правил техніки безпеки: використання захисних пристроїв, рукавиць.

2. Щоденний огляд ділянок, що зазнають мікротравм та їх обробка.

3. Догляд за шкірою (особливо у хворих на цукровий діабет).

4. Лікування важкої хронічної патології (цукровий діабет).

5. Удосконалення хірургічної допомоги та організації роботи в хірургічних відділеннях, суворе дотримання вимог асептики і антисептики.

6. Виявлення та санація носіїв патогенних мікроорганізмів серед медперсоналу.

7. Підвищення резистентності організму, зокрема, використання анатоксинів, імуномодуляторів, вітамінів.

8. Ефективне лікування причинних захворювань (рани, опіки, трофічні виразки та ін.) та легких форм.

Особливості гострої хірургічної інфекції у хворих на ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ:

1. Більша частота (у 10-20% хворих) та летальність (до 20%).

2. Тяжчий перебіг. Більша частота некротичних форм.

3. Обтяження перебігу цукрового діабету.

4. Гнояки порушують всі види обміну, поглиблюють інсулінову недостатність і декомпенсацію діабету. Серед загальних проявів слід зазначити гіперглікемію, глюкозурію, кетонурію, гіпертермію, лейкоцитоз. За цих умов уповільнюється регенерація тканин; інфекційно-запальний процес набуває тенденції до генералізації. При декомпенсації цукрового діабету запальні та некротичні зміни, як правило, без тенденції до обмеження.

Лікування має бути активним. Проводять нетривалу передопераційну підготовку (до 12 год): визначають ступінь декомпенсації діабету, проводять корекцію виявлених порушень.

Корекцію гіперглікемії проводять шляхом призначення всім хворим інсуліну. Його дозу підбирають таким чином, щоби у день операції зберігалася помірна гіперглікемія (8-11 ммоль/л) та глюкозурія (до 1%). Корегувати дозу інсуліну необхідно під систематичним контролем рівня глікемії (до 6-8 разів на день) та сечі (в 3-5 порціях). Орієнтовна схема може мати такий вигляд. За 2-2,5 год. до операції вводять ½ добової дози інсуліну. Під час та після операції в/в вводять 5% глюкозу з інсуліном (1 Од на 2 г глюкози), білкові речовини тощо. Контроль рівня глікемії в 1-шу добу – кожні 3-4 год. У разі глікемії до 10 ммоль/л інсулін не вводять, 10-12,5 ммоль/л – п/ш 12 Од, понад 12,5 – додатково до зазначеної дози 4-6 Од на кожні 2,5 ммоль/л. З 2-ї доби прагнуть перейти до передопераційної дози інсуліну з обов'язковим систематичним визначенням рівня глюкози в крові та сечі.

Доцільне місцеве застосування інсуліну шляхом електрофорезу. Хворим у передкоматозному та коматозному станах операція протипоказана. Операцію та післяопераційне лікування здійснюють згідно із загальними принципами тяжких форм гострої гнійної інфекції. Спрямованість та обсяг лікувальних заходів визначаються характером порушень гомеостазу. Хворих переводять на інсулін. При екстрених втручаннях може бути збережений вироблений режим харчування, доза того препарату, котрий хворий отримував раніше. Корекцію лікування переносять на післяопераційний період.

Особливості гострої хірургічної інфекції у НАРКОМАНІВ

1. Виникнення гострої хірургічної інфекції на тлі психоемоційних змін. Внаслідок емоційної лабільності наркомани неадекватно реагують на біль. Це вимагає від медперсоналу витримки, адекватного комбінування ненаркотичних анальгетиків, транквілізаторів, наркотиків. Останні призначають на загальних підставах. Обов'язкова консультація нарколога і психотерапевта.

2. Найчастіше формування гнояків на місці ін'єкцій наркотиків (пахова ділянка, передньої поверхні стегна, ліктьова ямка).

3. Тяжчий перебіг гострої хірургічної інфекції і частіший розвиток сепсису (у наркоманів знижена імунореактивність).

4. Часте поєднання з гепатитом та ВІЛ – інфекцією.

5. Підвищена ексудація.

6. Частіше виникають арозивні кровотечі (у них вища протеолітична активність та нижча резистентність стінки судин).

7. Оперативне втручання необхідно виконувати під наркозом. Хірургічна обробка має бути радикальною, включати широку некректомію, адекватне дренування.

8. Контроль контакту таких хворих з відвідувачами, перешкоджати немедичному введенню наркотиків (в т.ч. ін'єкцій нестерильними шприцами).

Особливості гострої хірургічної інфекції у хворих на СНІД

1. Внаслідок різкого зниження імунореактивності організму у хворих на СНІД більш часто виникають гострі гнійно-запальні процеси. До 20% хворих на СНІД стають пацієнтами хірурга.

2. Найчастіше гнояки локалізуються в ділянці ін'єкцій, перианальній зоні та місцях постійного травмування шкіри.

3. Тяжкий перебіг захворювання з тенденцією до сепсису.

4. Необхідність найсуворішого дотримування вимог асептики та антисептики, в т.ч. з метою попередження внутрішньогоспітального інфікування.

5. Часте поєднання з наркоманією та гепатитом.

6. Необхідність для медперсоналу суворо дотримуватись вимог запобігання інфікування від ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

← Предыдущая страница | Следующая страница →