Поделиться Поделиться

Осложнения острого аппендицита

Завжди осложнения острого аппендицита, как правило, развиваются при деструктивных формах воспаления червеобразного отростка, что обусловлено гнойно-деструктивным поражением всех слоев его стенки с нарушением ее физической и биологической герметичности.

Прободение стенки червеобразного отростка. Указанное осложнение характеризуется наличием указанных выше клинических проявлений деструктивных форм аппендицита с развитием перитонита, проявляющегося наличием приведенных выше симптомов раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга, Вокресенского, Раздольского), напряжением мышц передней брюшной стенки, динамической (паралитической) непроходимостью кишечника, интоксикацией. Для местного отграниченного перитонита (абсцесса брюшной полости) характерны симптомы: местные – локальная боль, локальные симптомы раздражения брюшины, проявления воспалительного поражения органов брюшной полости, окружающих гнойник, и общие – ги-

Рис 3.11. Места введения троакаров (Т1, Т2, Т3) при выполнении лапароскопической аппендэктомии

пертермия гектического типа, интоксикация. Местный и распространенный перитонит являются показанием к выполнению неотложного хирургического вмешательства с нижне- срединного доступа с эвакуацией содержимого брюшной полости, выполнения аппендэктомии, санации и дренирования брюшной полости с последующим проведением в раннем послеоперационном периоде интенсивной антибактериальной, противовоспалительной, дезинтоксикационной, симптоматической терапии, корригирующей нарушения гомеостаза и витальных функций, и другие.

Аппендикулярный инфильтрат, периаппеидикулярный абсцесс

Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат рыхло или плотно спаянных между собой воспаленных органов и тканей, прилежащих к червеобразному отростку, развивающийся как осложнение деструктивных форм острого аппендицита (париетальная брюшина, большой сальник, петли тонкой кишки, слепая кишка). Образование такого инфильтрата способствует отграничению очага воспаления от свободной брюшной полости. В центре такого инфильтрата находится деструктивно измененный червеобразный отросток. Классическая клиническая картина аппендикулярного инфильтрата формируется спустя 3-5 дней от начала острого аппендицита. Боли в животе значительно уменьшаются, состояние больного может улучшиться, хотя температура остается субфебрильной. Как правило, дефанс и признаки раздражения брюшины в проекции инфильтрата отсутствуют. Пальпаторно определяется умеренно болезненный инфильтрат в правой подвздошной области. По течению выделяют две стадии развития аппендикулярного инфильтрата: неабсцедирующий (регрессирующий) и абсцедирующий (прогрессирующий) инфильтрат. Дифференциальную диагностику стадий аппендикулярного инфильтрата проводят с использованием инструментальных методов исследования (рентген, УЗИ, КТ и др.).

Рис 3.12. Этапы выполнения лапароскопической аппендэктомии:

I вариант: А – Выведение купола слепой кишки с аппендиксом в рабочую зону; Б – формирование мезентериального окно; В – прошивание и пересечение аппендикса эндоскопическим линейным степлером; Г – прошивание и пересечение брыжейки аппендикса эндоскопическим линейным степлером

1 – Эндоскопический граспер; 2 – Эндоскопический зажим Babcock; 3 – Мезентериальное окно; 4 – Эндоскопический диссектор; 5 – Эндоскопический линейный степлер; 6 – Брыжейка аппендикса

II вариант: А – Перевязка основанния червеобразного отростка с помощью петли Редера; Б – прошивание и пересечение аппендикса

По данным рентгенологического исследования органов брюшной полости, которое выполняется в положении больного стоя или в боковой проекции при периаппендикулярном абсцессе, определяют наличие мелких пузырьков газа с горизонтальным уровнем жидкости на фоне ограниченного затемнения, которое локализуется в правом боковом канале кнаружи от проекции слепой кишки.

При ультразвуковом исследовании аппендикулярный инфильтрат имеет вид гомогенного очага в правой подвздошной или мезо- гастральной области различной плотности, не имеющего четких границ. При абсцедировании инфильтрата (периаппендикулярный абсцесс) выявляют эхонегативное полостное жидкостное образование с четкими контурами различной формы, отсутствие перистальтики и пропульсии кишечника с наличием плотного перифокального инфильтрата вокруг гнойника; эхо-структура гнойного очага зависит от степени расплавления и деструкции тканей.

Установление диагноза "аппендикулярный инфильтрат" является показанием к проведению интенсивной консервативной терапии (антибактериальная, противовоспалительная и дезинтоксикационная, симптоматическая и др.)

При интраоперационной диагностике плотного периоппендикулярного инфильтрата показано лишь дренирование брюшной полости в зоне инфильтрата и проведение интенсивной терапии в полном объеме. При наличии рыхлого инфильтрата, в случае возможности выделения червеобразного отростка и его удаления без угрозы повреждения окружающих органов, показано выполнение операции аппендэктомии, дренирования брюшной полости, частичное ее ушивание с целью дальнейшего контроля за ее состоянием (характер отделяемого, его количество, наличие признаков перитонита) и, при необходимости, проведения повторных плановых санаций брюшной полости. В случаях наличия плотного инфильтрата в послеоперационном периоде важное значение приобретает динамическое проведение ультразвукового исследования с целью своевременной диагностики его абсцедирования.

При развитии периаппендикулярного абсцесса показано его вскрытие, приоритетнее внебрюшинно с разреза Пирогова. В последние десятилетия используется пункционный метод лечения под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии: выполняют пункцию абсцесса с аспирацией гноя, санацию гнойной полости и ее дренирование, проведение активного лаважа (промывание через один дренаж с активной аспирацией через другой). В последующем операция аппендэктомия может быть выполнена в плановом порядке.

← Предыдущая страница | Следующая страница →