Поделиться Поделиться

Новое направление консервативной терапии хронических облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей с применением препаратов, стимулирующих ангиогенез

Несмотря на определенные успехи консервативного лечения с применением препаратов, воздействующих на липидный обмен и состояние периферического сосудистого русла, хирургического лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, их результаты нельзя признать удовлетворительными. Хотя необходимость в хирургическом лечении таких больных возникает в 20-24 % случаев, его проведение ограничивается как объективными (непроходимость дистального артериального русла, тяжелый общесоматический статус), так и субъективными факторами (доступность квалифицированной и специализированной ангиохирургической помощи).

В течение пяти лет до 5 % больных с перемежающейся хромотой переходят в стадию критической ишемии нижних конечностей. Количество таких больных составляет от 300 до 400 человек на 1 млн населения в год. Ежегодно в развитых странах мира выполняется 1,2-22 тыс. ампутаций на 100 тыс. населения по поводу сосудистой патологии, причем частота их при хронической критической ишемии достигает 4-28%, а при трофических нарушениях – до 40 %. Большое количество ампутаций остается серьезной медико-социальной и экономической проблемой.

Проблема реваскуляризации сегодня рассматривается не только с хирургических позиций (протезирование сосудов и их шунтирование используются во многих случаях борьбы с нарушением кровотока по крупным сосудистым коммуникациям). В последние 30 лет активно разрабатывается концепция коррекции артериальной недостаточности нижних конечностей путем стимуляции ангиогенеза. Под понятием "ангиогенез" подразумевается развитие сосудов (капиллярной сети) от уже существующих функционирующих сосудов. Основными эндогенными стимулами неоангиогенеза являются ишемия, гипоксия и воспаление. Необходимым условием для ангиогенеза и последующего артериогенеза является присутствие проангиогенных факторов в достаточном количестве для образования функционально полноценной сосудистой сети.

Так как эндогенной экспрессии проангиогенных факторов при ишемии, как правило, бывает недостаточно для развития коллатерального кровотока, необходима экзогенная стимуляция, что и является задачей терапевтического ангиогенеза. С этой целью используются собственно ангиогенные факторы, гены, их кодирующие, и клетки-предшественницы.

Среди факторов стимуляции ангиогенеза, используемых в генной терапии, ведущая роль принадлежит сосудистому фактору VEGF (vascular endothelial grown factor), который, соединяясь с эндотелиальными клетками, обусловливает рост, пролиферацию и миграцию указанных клеток, стимулируя рост капилляров, а при ишемии – и выделение оксида азота (N0), обусловливающего вазодилатирующий эффект.

Новый гентерапевтический препарат "Нео- васкулген•", разработанный Институтом стволовых клеток человека (Москва), представляет собой сверхскрученную форму плазмина pCMV-VEGF-165-носителя кольцевой ДНК, содержащую человеческий геном VEGF-165, кодирующий эндотелиальный фактор роста. Проникновение плазмина pCMV-VEGF-165 внутрь эндотелиальных клеток способствует выработке фактора VEGF, стимулирующего ангиогенез, что приводит к росту кровеносных сосудов.

В 2008-2010 гг. в ГНЦ хирургии имени Б. В. Петровского и в других ведущих хирургических центрах России были проведены клинические исследования по определению эффективности препарата "Неоваскулген®" в лечении больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей.

Препарат "Неоваскулген®" назначали двукратно внутримышечно в дозе 1,2 мг с интервалом 14 дней.

Введение препарата "Неоваскулген®" проводилось на фоне стандартной терапии с использованием Рефортана (250,0 внутривенно № 7-10), Актовегина (10-20% роціроцівнутривенно N910), Пентоксифиллина (100мг в/в), никотиновой кислоты (4мг 2 раза в день), спазмолитиков, физметодов лечения.

Комплексный анализ параметров эффективности лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей свидетельствует, что использование базисной терапии способствует лишь некоторому улучшению состояния больных. О высокой эффективности применения в комплексном лечении таких больных препарата "Неоваскулген®" свидетельствует статистически значимое увеличение прироста ряда показателей: длительности безболевой ходьбы (ДБХ) – с 153,3 м до 248,7 м (на 110,5%), ЛПИ – на 11,1%, транскутанного напряжения кислорода в тканях на 11,4%, линейной скорости кровотока– на 55,7 %.

При применении препарата "Неоваскулген®", помимо коррекции показателей периферической гемодинамики, также изменяются и показатели центральной гемодинамики. Отмечается суммация центральных и периферических гемодинамических эффектов, т.е. терапия исследуемым препаратом не только запускает механизмы ангиогенеза в ишемизированных тканях, позволяющие обеспечить компенсацию периферической артериальной недостаточности, но и вызывает функциональную адаптацию центральной гемодинамики (рис. 14.23).

Таким образом, гентерапевтический препарат "Неоваскулген®" является высооэффективным стимулятором ангиогенеза, улучшающим репарацию тканей нижних конечностей, показатели периферической и центральной гемодинамики при хронических оклюзионных по-

Рис 14.23. Ангиография артерий нижних конечностей:

А – до лечения; Б – после печения

ражениях ее артерий. Ввиду хорошей переносимости препарата, его безопасности, отсутствия эмбриотоисических, мутагенных свойств "Неоваскулген®" может стать препаратом выбора в комплексном консервативном лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, других органов и систем. В настоящее время препарат зарегестрирован в Украине и поступил на фармакологический рынок.

Осложнения, прогноз, профилактика

Наиболее характерным или типичным следствием облитерирующего атеросклероза артериальных сосудов нижних конечностей в одних случаях является некроз тканей, в других – гангрена конечности, обусловливающая необходимость выполнения ампутации конечности. Благодаря современным достижениям ангиологии процент ампутаций при окклюзионных заболеваниях артерий снизился с 40-60% до lS-20%. Лучшей профилактикой таких последствий является ранняя диагностика заболевания, правильная патогенетически обоснованная консервативная терапия, своевременное использование хирургических методик.

Прогноз для жизни особенно неблагоприятен у больных с синдромом Лериша (поражение бифуркации брюшной аорты и артерий нижних конечностей). Через 8 лет после появления первых признаков ишемии нижних конечностей 1/3 больных умирают, у 1/3 – ампутируют конечности, а у остальной 1/3 больных симптомы ишемии нарастают.

На стадии "критической ишемии" заболевания прогноз неблагоприятный как относительно жизнеспособности конечности – (20% ампутаций сразу и 25% на год позднее), так и выживания – (20 % больных умирает на протяжении года и по крайней мере – 50 % – на протяжении 5 лет). Для атеросклеротического поражения артерий характерен относительно хороший прогноз в плане продолжительности возможной ходьбы и сохранения конечности; вместе с тем плохим является долгосрочный прогноз из-за риска заболеваемости и летальности от сердечнососудистых осложнений.

Следует помнить, что вылечиться от облитерирующего атеросклероза пока что невозможно; задача врача – замедлить прогрессирование заболевания.

← Предыдущая страница | Следующая страница →