Поделиться Поделиться

Оперативные вмешательства при острых тромбозах бифуркации аорты и артерий конечностей

Оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально отличаются от операций при эмболиях необходимостью одновременно с тромбэктомией устранения ее причины – пораженной патологическим процессом сосудистой стенки, т.е. обязательным выполнением той или иной артериальной реконструкции (рис. 14.34).

Простая ("идеальная") тромбэктомия без реконструкции измененных артерий также может применяться при острых тромбозах, однако лишь тогда, когда тяжесть общего состояния не разрешает провести радикальную операцию. В таких случаях тромбэктомию выполняют так же, как и описанную выше эмболэктомию. Несмотря на явную нелогичность и необоснованность, иногда она бывает очень эффективной.

Эндартерэктомия

Сущность операции эндартерэктомии состоит в удалении "закупоривающей" просвет артерии патологически измененной внутренней ее оболочки, иногда вместе с мышечной. В зависимости от расположения артериотомных отверстий относительно окклюзированных участков и техники удаления патологического субстрата различают открытый, полузакрытый (полуоткрытый) и закрытый способы операции.

При открытой эндартерэктомии артерию выделяют и продольно вскрывают на протяжении всего окклюзированного участка. Измененную внутреннюю оболочку удаляют под контролем зрения с помощью специальных лопаточек и шпателей, большие артерии (бо- лее чем 10-15 мм в диаметре) ушивают непрерывным "обвивным" швом, а более мелкие – с помощью аутовенозной или синтетической заплаты.

Разновидностью открытой является эверсионная ("выворачивающая") эндартерэктомия. При этом способе артерию также выделяют на всем пораженном участке, пересекают дистальнее нижней границы окклюзии, выворачивают "наизнанку" до ее верхней границы, удаляют внутреннюю оболочку, после чего снова распрямляют и анастомозируют конец в конец с дистальным отделом.

Открытую эндартерэктомию применяют обычно только при небольшой (не более 10- 15 см) длине окклюзии.

При окклюзиях длиной более чем 10 см проводят полузакрытую эндартерэктомию. Артерию при этом выделяют не на всем протяжении, а лишь в участке проксимальной и дистальной границ окклюзии, где вскрывают ее продольно, после чего обтурирующий субстрат удаляют специальными инструментами. Артериотомические отверстия после фиксации дистального участка внутренней оболочки обычно закрывают заплатой из аутовены или синтетического материала.

Закрытую эндартерэктомию, проводимую аналогичным способом, но с удалением лишь какого-нибудь одного участка артерии – в области проксимальной или дистальной границы окклюзии в дистальном направлении, применяют исключительно редко, поскольку при этом никогда нет уверенности в том, что нефиксированный дистальный участок внутренней оболочки не отслоится и не станет причиной окклюзии.

Для лучшего отслоения субстрата, который отделяется от внешней оболочки, много авторов с успехом применялся метод газовой карбодиссекции (Шалимов А. А. и др., 1973), который предусматривал введение субадвентициально струи углекислого газа под давлением 1,5-2,0 атм, что облегчало дальнейшую

Рис. 14.34. Виды операций при тромбозе артерий:

А – резекция с протезированием; В–обходное шунтирование; В–открытая тромбэктомия

эндартерэктомию. Успешно зарекомендовал себя метод ультразвуковой эндартерэктомии (Савельев В. С. и др., 1983).

Обходное шунтирование

Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование проводят при острых тромбозах и атеросклеротических окклюзиях бифуркации аорты и подвздошных артерий, одностороннее подвздошно-бедренное – при острых тромбозах и атеросклеротических окклюзиях наружной подвздошной и бифуркации общей подвздошной артерии, аутовенозное бедренно-подколенное – при острых тромбозах и атеросклеротических окклюзиях бедренной и начального отдела подколенной артерии. Показаниями к выполнению бедренно-тибиального шунтирования являются острые и хронические окклюзии бедренно-подколенного артериального сегмента в случаях полной облитерации подколенной артерии, к пахово-бедренному, как и к экстраанатомическому шунтированию вообще – при острой и хронической окклюзии аорто-подвздошного сегмента при тяжелом общем состоянии больных, что не позволяет выполнить радикальную операцию обычным путем.

Преимуществами такого шунтирования в этих случаях является отсутствие необходимости общей анестезии и лапаротомии, а также простота техники выполнения. Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование выполняют тяжелым больным при одностороннем поражении подвздошной артерии или (при окклюзии бифуркации аорты) как дополнение к пахово-бедренному шунтированию.

Реконструктивные вмешательства на глубокой артерии бедра (профундопластика)

В хирургии острой непроходимости артерий нижней конечности чаще всего применяют такие операции:

1) профундопластику аутоартериальной заплатой из поверхностной бедренной артерии с переключением кровотока на глубокую артерию бедра (при полной облитерации поверхностной бедренной, подколенной артерий, а также артерий голени);

2) открытую тромбэндартерэктомию из общей и проксимальных участков поверхностной и глубокой артерий бедра (при их сегментарной окклюзии) с дальнейшим расширением бифуркации аутовенозной или синтетической заплатой;

3) лри этажных окклюзиях артерии хороший эффект дает баллонная дилатация с одномоментным стентированием.

При объединении окклюзии глубокой артерии бедра с окклюзиями выше- или нижележащих артерий профундопластику выполняют как дополнение к шунтирующим операциям. Резекцию артерии с дальнейшим прямым протезированием "конец в конец" можно выполнять при небольших (10-15 см) окклюзиях, расположенных на прямых, с незначительным количеством коллатералей, легкодоступных участках.

Дополнительные оперативные вмешательства, применяющиеся при острой артериальной непроходимости

Во многих случаях оперативное вмешательство при острой артериальной непроходимости не ограничивается эмбол- или тромбэктомией, а выполняют их в сочетании с какой-либо реконструкцией. Для улучшения магистрального и тканевого кровотока нередко приходится обращаться к рентгенэндоваскулярной дилатации артерий или симпатэктомии, для профилактики тромботической реокклюзии – к катетеризации нижней эпигастральной артерии, для ликвидации нарушения кровообращения, вызванного постишемическим отеком, – к фасциотомии.

Рентгенэндоваскулярная дилатация артерий (РЭД) представляет собой метод расширения просвета артерии с помощью введенного в ее просвет (чрескожно или непосредственно на операции) и установленного под контролем рентгеноскопии в зоне стеноза или окклюзии специального катетера.

Первыми катетерную дилатацию бедренной артерии провели в 1964 г. СТ. Dotter i М.РОЦІJudkins.

По Рабкину И. X., "...биологической основой метода является то, что неклеточное вещество атероматозных масс не обладает эластичностью и способно сжиматься, оставаясь в сжатом состоянии возле стенки сосуда".

Значение РЭД для хирургии острой артериальной непроходимости тяжело переоценить, так как, как отмечалось выше, с одной стороны, тромбозы и эмболии нередко развиваются на фоне сочетания разноуровневых окклюзий, с другой – общее состояние и возраст больных далеко не всегда разрешают выполнить им радикальную реконструктивную операцию. Катетерная дилатация обычно выполняется в момент проведения ангиографии или тромбэмболэктомии, чем уменьшается отрицательное воздействие на соматический статус больного ввиду исключения необходимости выполнения дополнительного вмешательства. В некоторых случаях катетерная дилатация дополняется постановкой стента.

Симпатэктомия: поясничная, шейно-грудная. Теоретическим обоснованием применения симпатэктомии при острой и хронической артериальной непроходимости является ее сосудорасширяющий эффект, который достигается путем прерывания вазоконстрикторных импульсов. Если восстановление проходимости артерий ишемизированной конечности невозможно, симпатэктомия является самостоятельным, хотя и сугубо паллиативным методом лечения.

Катетеризацию нижней эпигастральной артерии выполняют для проведения продолжительной внутриартериальной инфузии антитромбиновых препаратов непосредственно в пораженные сосуды с целью профилактики тромботических реокклюзий.

Фасциотомия. Необходимость фасциотомии возникает при наличии субфасциального отека в случаях ИIIIА и ИIIIБ степеней ишемии, а также при его появлении в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу более легкой ишемии конечности.

Причиной развития отека мышц является повышение проницаемости капилляров в условиях острой ишемии. Особенно резко он бывает выражен после успешного восстановления кровообращения. При этом сдавление мышц происходит из-за наличия плотных костно-фасциальных влагалищ, что становится причиной резкого ухудшения тканевого кровообращения и диктует необходимость декомпрессии путем фасциотомии. Наиболее выраженные нарушения кровообращения наблюдаются при отеках передней группы мышц голени, которая, по сравнению с другими мышцами, пребывает в самых плохих условиях, поскольку находится в очень плотном "футляре", состоящем из большой и малой берцовых костей и плотной фасции. В этих случаях для достижения адекватной декомпрессии иногда бывают необходимыми не только фасциотомия, но и резекция малоберцовой кости.

В некоторых случаях с целью профилактики постишемических расстройств в тканях больной конечности можно применить интраоперационные методы профилактики постишемических нарушений:

■ венозное кровопускание;

■ промывание по системе "артерия – вена";

■ регионарную перфузию конечности.

Таким образом, проблема заболеваний периферических артерий человека остается весьма актуальной. Современные методы консервативной терапии и хирургического их лечения позволяют достичь значительных результатов, уменьшить количество ампутаций конечностей, улучшить функциональные результаты и качество жизни больных.

← Предыдущая страница | Следующая страница →