Поделиться Поделиться

Диагностика

Нетипичность и разнообразие клинических признаков при пенетрирующих язвах создает значительные трудности диагностики этого тяжелого осложнения язвенной болезни. К общим признакам пенетрирующей язвы относят интенсивный характер болей, их иррадиацию в другие анатомические отделы брюшной полости, в спину, утрату сезонности обострений заболевания, сокращение периодов ремиссии, недостаточную эффективность консервативной терапии. Нередко пенетрирующие язвы клинически напоминают заболевания гепатобилиарной зоны, поджелудочной железы, кишечника, органов забрюшинного пространства, селезенки, что обусловливает необходимость проведения вдумчивой дифференциальной диагностики с указанными заболеваниями.

При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы возникает клиническая картина хронического панкреатита, проявляющаяся болями не только в собственно эпигастральной области, но и в левом подреберье, иррадиирующими в область спины. Наблюдается чередование запоров и поносов, что свидетельствует о наличии секреторной недостаточности поджелудочной железы.

Пенетрация язвы в область печеночно-двенадцатиперстной связки может сопровождаться возникновением синдрома обтурационной желтухи вследствие компрессии язвенным инфильтратом супрадуоденального отдела холедоха. Для диагностики пенетрирующей язвы большое значение имеют рентгенологические и эндоскопические методы исследования.

С помощью рентгенконтрастного исследования желудка и двенадцатиперстной кишки устанавливают наличие стойкой глубокой "ниши". Нередко "ниша" выявляется в виде наличия пятна, расположенного за контуром желудка, дивертикулоподобного выпячивания с горизонтальным уровнем жидкости, глубокого выпячивания в форме тупого зубца, который отделяется от просвета желудка светлой полоской.

При фиброэзофагогастродуоденоскопии пенетрирующая язва имеет округлые полигональные края, возвышающиеся в виде вала вокруг язвенного кратера. Пенетрирующие язвы глубокие, их кратер – обрывистый (рис. 6.14).

Особое значение имеет исследование функционального состояния органов, в которые произошла пенетрация, преимущественно поджелудочной железы, внепеченочных желчных путей и печени.

Дифференциальная диагностика

Нередко возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику пенетрирующей язвы желудка с раком-язвой желудка, пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки – с острым панкреатитом, перфорацией язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Для пенетрирующей язвы желудка, как и для рака-язвы, характерен постоянный болевой синдром, отсутствие сезонности, зависимости от соблюдения диеты, проводимого противоязвенного лечения. Провести дифференциальную диагностику указанных состояний позволяют эндоскопическое исследование, биопсия. Пенетрирующая язва желудка имеет глубокую нишу, правильную округлую или овальную форму, гладкие края, отсутствие инфильтрации и ригидности слизистой оболочки вокруг язвенного кратера. Контуры рака-язвы неровные, края неправильной формы, дно и стенки язвенного кратера бугристые, ригидные.

Необходимость проведения дифференциальной диагностики пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки с острым панкреатитом возникает в период обострения язвенной болезни, когда усиливаются деструктивные

Рис. 6.14. Фиброгастродуоденоскопия. Пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки

процессы в язве и возникает выраженное перифокальное воспаление. Общими признаками указанных состояний являются интенсивные боли в эпигастрии, иррадиирующие в область спины, рвота, тахикардия и другие. Отличительными признаками следует считать отсутствие симптомов кининовой интоксикации, выраженных гемодинамических нарушений, отека или других изменений поджелудочной железы, сохранность ее контуров, выявленных при УЗИ, МРТ, КТ. Прогрессирование деструктивных процессов в пенетрирующей язве задней стенки двенадцатиперстной кишки иногда может привести к перфорации в забрюшинное пространство. При этом больной испытывает чрезвычайно интенсивные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину. Характерными симптомами являются также высокая температура тела, лейкоцитоз, сдвиг лейко-формулы влево. Ультразвуковое исследование, МРТ и КТ позволяют определить наличие умеренного количества свободной жидкости в брюшной полости, отека клетчатки забрюшинного пространства, затеков и др.

Лечение

Консервативное лечение пенетрирующих язв в большинстве случаев неэффективно или эффект от его применения – кратковременный, ввиду чего в большинстве случаев приоритетным является хирургическое лечение. При больших пенетрирующих пилородуоденальных язвах рекомендуют выполнение операции антрумэктомии и ваготомии (А. А. Шалимов, 1997).

При пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки выбор метода операции зависит от размеров и локализации язвы. При небольших язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, гепатодуоденальную связку, выполняют операцию – выведение язвы за контур двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка с последующей дуоденопластикой или пилоропластикой в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

При наличии внутренней фистулы, с целью ее ликвидации, в зависимости от локализации, приходится выполнять одномоментно операцию на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчных путях; желудке и толстой кишке и др.

При забрюшинных флегмонах показана хирургическая санация гнойного очага, а в дальнейшем – операции по поводу язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

При пенетрирующих язвах желудка объем операции определяется размерами и локализацией язвы. Наиболее частыми оперативными вмешательствами в таких случаях являются:

■ секторальная резекция желудка (В);

■ резекция 1/2 желудка (Б);

■ резекция 2/3 желудка (А).

Схематически указанные виды хирургических вмешательств представлены на рис. 6.15.

← Предыдущая страница | Следующая страница →