Поделиться Поделиться

Дифференциальная диагностика

Клинические признаки ОХ у большинства больных довольно типичны. Тем не менее у 12-18 % пациентов, в основном из-за атипичного течения заболевания, возможны диагностические ошибки.

Проведение дифференциальной диагностики предполагает прежде всего решение проблемы исключения острого аппендицита с учетом возможности подпеченочного расположения червеобразного отростка. Во время обследования больных следует учитывать, что ОХ наблюдается чаще у лиц старших возрастных групп. В анамнезе больных с ОХ нередко имеется информация об имевшихся в прошлом приступах боли в правом подреберье с характерной иррадиацией; в 57-60% наблюдений обнаруживают прямые признаки ЖКБ. Если при остром аппендиците боль обычно начинается в эпигастральной области, а в скором времени (через 2-4 ч.) исчезает, перемещаясь в правую подвздошную область (симптом Кохера – Волковича), то при ОХ она локализуется в правом подреберье, имеет постоянный характер, ее интенсивность нарастает. Боль при остром аппендиците не настолько интенсивна, как при ОХ, не иррадиирует в правое плечо и лопатку. Общее состояние больных ОХ, как правило, более тяжелое. При пальпации живота выявляется характерная для каждого из заболеваний локализация боли и напряжение мышц брюшной стенки. Наличие увеличенного болезненного ЖП подтверждает диагноз ОХ. Наиболее информативными методами диагностики ОХ являются УЗИ и КТ.

Достаточно сложной является дифференциальная диагностика ОХ и перфоративной гастродуоденальной язвы. Прежде всего, важное клиническое значение имеет наличие "язвенного анамнеза". Для перфоративной язвы характерна триада Мондора ("кинжальная" боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез). При перкуссии живота у больных с перфоративной язвой исчезает печеночная тупость (симптом Спижарного), что обусловлено появлением свободного газа в брюшной полости. Подтверждением этому является наличие пневмоперитонеума в виде серповидной полоски газа под правым или левым куполом диафрагмы (обзорную рентгеноскопию следует проводить больному в положении стоя).

Вместе с тем следует помнить, что отсутствие пневмоперитонеума не исключает наличие перфорации (в забрюшиyное пространство, прикрытая перфорация).

Заболевания правой почки. Правосторон. няя почечная колика, воспалительные заболевания правой почки и околопочечной клетчатки (пиелонефрит, паранефрит и др.) могут проявляться болью в правом подреберье, симулировать клинические признаки ОХ. В связи с этим во время обследования больного следу, ет тщательно собирать и урологический анамнез, обследовать участок почек (осмотр, пальпация, перкуссия). У многих больных возникает необходимость проведения целенаправленного обследования почек и мочевыделительной системы (экскреторная урография, хромоцистоскопия, УЗИ). Кроме того, почечную колику всегда сопровождают дизурические явления, боль, иррадиирующая вниз по ходу мочеточника, в половые органы, бедро. Характерным признаком почечной колики является микро- и макрогематурия. При проведении УЗИ, обзорной урографии нередко обнаруживают конкременты в почке или мочеточнике.

Острый панкреатит, как правило, начинается внезапно, проявляется опоясывающего характера интенсивной болью, болезненностью при пальпации слева от пупка и в эпигастральной области, частой рвотой. Характерными для острого панкреатита являются симптомы Мейо – Робсона, Воскресенского, высокая активность амилазы крови и диастазы мочи. Информативными являются УЗИ, КТ.

Желтуха. При наличии иктеричности и признаков ОХ, особенно у больных преклонного возраста, актуальной является проблема установления ее характера. Такие больные нередко поступают в инфекционные стационары, как правило, с подозрением на наличие вирусного гепатита. Для дифференциации вида желтухи (обтурационная, паренхиматозная, гемолитическая) важное значение имеют результаты биохимического исследования крови, исследований сыворотки крови на наличие маркеров гепатита, гематологических, инструментальных методов исследования – УЗИ, КТ, МРТ.

Сердечно-сосудистые заболевания. Инфаркт миокарда и острая коронарная недостаточность, как и ОХ, могут сопровождаться

болью в животе (гастралгическая форма инфаркта миокарда). В то же время ОХ может сопровождаться болью, иррадиирующей в область сердца (холецистокардиальный синдром Боткина). При обоих заболеваниях возможны тошнота и рвота. При инфаркте миокарда может быть выявлен лейкоцитоз. Тем не менее, у таких больных отсутствуют объективные типичные симптомы ОХ. Основой дифференциальной диагностики в таком случае являются инструментальные методы исследования, прежде всего ЭКГ, УЗИ и др., острофазовый тропониновый тест.

Заболевания легких и плевры. Правосторонняя нижнедолевая пневмония и правосторонний базальный плеврит могут, как и ОХ, проявляться болью в правом подреберье, которая иррадиирует в правую лопатку и усиливается при дыхании. У многих больных с ОХ определяют отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение экскурсии нижней доли правого легкого. При пневмонии и плеврите может возникать боль при пальпации в правом подреберье и даже напряжение мышц в данной области. Сходными могут быть и изменения в анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В то же время для ОХ не характерны кашель и одышка. Для заболеваний легких типична бледность кожных покровов или цианоз, акроцианоз. Важными критериями диагностики заболеваний легких и плевры являются данные аускультации и перкуссии грудной стенки, позволяющие выявить симптомы того или иного заболевания. Определяющими в диагностике в таких случаях являются рентгенография органов грудной клетки, УЗИ, КТ или МРТ.

← Предыдущая страница | Следующая страница →