Поделиться Поделиться

Дифференциальная диагностика

В настоящее время известно более 100 заболеваний, вызывающих острые желудочно-кишечные кровотечения. Значительное их количество обусловлено развитой сосудистой сетью желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки, легкой ранимостью слизистой оболочки.

Завжди заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз, объединяют в две большие группы:

1. Кровотечения, обусловленные заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (язвы, геморрагические эрозивные гастриты, новообразования, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

2. Кровотечения, не связанные с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (цирроз печени, заболевания крови, сосудов, носоглотки и др.).

В экстренной хирургии важное дифференциально-диагностическое значение имеют кровотечения неязвенного происхождения: из опухолей желудка, варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени; кровотечения, обусловленные геморрагическим эрозивным гастритом, заболеваниями крови и др. Завжди другие виды профузных гастродуоденальных кровотечений наблюдаются крайне редко.

Основные принципы дифференциальной диагностики желудочно-кишечных кровотечений базируются на тщательном анализе данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального методов исследования.

С позиций правильного выбора лечебной тактики чрезвычайно важно дифференцировать желудочное кровотечение из язвы и изъязвившейся раковой опухоли. Кровотечение из опухоли желудка развивается у 2-3% больных, преимущественно при запущенном раковом процессе, в период распада. Заподозрить кровотечение из раковой опухоли желудка можно на основании прогрессирующей слабости, снижения аппетита, значительного уменьшения массы тела больного, наличия пальпируемой опухоли в проекции желудка. Массивное кровотечение развивается у больных язвенной формой рака, когда имеются благоприятные условия для возникновения аррозии сосуда. Кровотечение из опухоли желудка, как правило, не сопровождается болевым синдромом. Возникновение боли перед развившимся кровотечением и последующее ее уменьшение свидетельствует o язвенной этиологии кровотечения. Уточнить причину кровотечения позволяет выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии, биопсии.

Синдром МэллориВейса – симптомокомплекс, обусловленный продольным разрывом слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, также проявляется кровотечением. При

1 степени заболевания повреждается только слизистая оболочка, при II – слизистая, подслизистая и мышечная оболочки с возникновением субсерозных гематом, при III – происходит разрыв всех стенок пищеводно-кардиальной зоны, возникновение перитонита. В распознавании желудочно-кишечного кровотечения, обусловленного синдромом Мэллори – Вейса, большое значение имеет изучение анамнеза. Довольно часто кровотечение сопровождается выраженным болевым синдромом, возникающим после интенсивной рвоты преимущественно у лиц мужского пола молодого и среднего возраста после чрезмерного употребления алкоголя и пищи. При фиброэзофагогастроскопии у таких больных выявляют одну или несколько глубоких линейных трещин, которые локализуются в слизистом и подслизистом слоях нижней трети пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка.

Кровотечение при грыже пищеводного отверстия диафрагмы редко бывает значительным. У таких больных оно является следствием повышенного внутрижелудочного давления, венозной гипертензии, механической травмы, рефлюкс-эзофагита, язвенных изменений слизистой пищевода, употребления грубой пищи. Для диагностики кровотечения при диафрагмальной грыже преимущественно используют фиброэзофагогастродуоденоскопию, с помощью которой устанавливают причину и источник кровотечения.

Массивное кровотечение из расширенных вен пищевода развивается у больных синдромом портальной гипертензии, обусловленным циррозом печени. Диагностика указанного состояния не представляет трудностей в случаях наличия выраженных клинических признаков цирроза печени и синдрома портальной гипертензии (увеличение и уплотнение печени, желтушность слизистых оболочек и кожных покровов, наличие асцита, сосудистых звездочек на передней брюшной стенке, боковых стенках груди и живота). Значительную помощь в установлении причины кровотечения, обнаружения кровоточащих варикозно-расширенных вен нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка оказывает выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии.

Болезнь Рандю – Ослера – геморрагический ангиоматоз семейно-наследственного генеза, основным проявлением которого является геморрагия из многочисленных телеангиоэктазий и ангиом, чаще локализующихся на слизистой оболочке губ, носа, полости рта, пищевода и кишечника. Главным и довольно частым симптомом заболевания является носовое кровотечение, которое впервые возникает в детстве. В дальнейшем носовые кровотечения учащаются, становятся более интенсивными. Картина крови при этом не изменяется. Показатели свертывания крови, времени кровотечения, ретракции кровяного сгустка остаются без существенных изменений.

Дегтеподобный стул может быть следствием гемобилии – кровотечения из желчных путей, клинически проявляющегося кровавой рвотой из-за попадания крови из холедоха в двенадцатиперстную кишку. Гемобилия может быть следствием травмы печени, для которой характерна триада Оуэна: боль в правом подреберье, желтуха, острое желудочно-кишечное кровотечение. Иногда гемобилия возникает при желчнокаменной болезни, абсцессах, эхинокок- козе, туберкулезе печени, раке желчных путей.

Болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура), как причина желудочно-кишечного кровотечения, наблюдается у 0,5-2 % больных. Значительные трудности в диагностике возникают в остром периоде заболевания, когда диагноз неизвестен. Клиника заболевания проявляется множественными подкожными и подслизистыми кровоизлияниями. Иногда кровавая рвота и мелена при болезни Верльгофа обусловлены заглатыванием крови, выделяющейся из десен, носоглотки, пищевода. Характерно выделение крови из сосудов слизистой оболочки желудка и кишечника. Патогномоничным лабораторным признаком болезни Верльгофа является тромбоцитопения. В период геморрагии наблюдается значительное увеличение времени свертывания крови. Вероятность диагностической ошибки значительно уменьшается, если при синдроме желудочно-кишечного кровотечения целенаправленно исследовать систему свертывания крови, определять количество тромбоцитов.

Болезнь Шенлейна – Геноха (геморрагический васкулит) характеризуется кровоизлияниями в кожу, слизистые и подслизистые оболочки в результате повышенной проницаемости сосудистой стенки. Заболевание проявляется геморрагическими высыпаниями, которые чаще локализуются в области нижних конечностей, преимущественно вокруг суставов. При указанном заболевании нередко возникают схваткообразные боли в животе, которые обусловлены наличием субсерозных кровоизлияний. Признаки нарушения свертывающей и противосвертывающей системы крови при этом не наблюдаются. При фиброэзофагогастродуоденоскопии выявляют эрозивные и геморрагические изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, дифференциальная диагностика желудочно-кишечных кровотечений является сложным и, вместе с тем, ответственным этапом перед выбором оптимальной лечебной тактики.

← Предыдущая страница | Следующая страница →