Поделиться Поделиться

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику перитонита следует проводить, прежде всего, с заболеваниями, которые по клиническому течению напоминают острый перитонит, но не требуют хирургического лечения – так называемый "ложный острый живот". К ним относят заболевания легких и плевры (нижнедолевая пневмония, базальный плеврит), сердечнососудистой системы (инфаркт миокарда, абдоминальный ишемический синдром), диабет, гинекологические заболевания (аднексит), урологические заболевания (почечная колика), токсикоинфекции и др.

При заболеваниях легких и плевры (нижнедолевая пневмония и базальный плеврит), вследствие раздражения межреберных нервов и воспаления диафрагмальной поверхности плевры появляется рефлекторная боль в животе, повторные рвота и вздутие живота. При пальпации живота в таких случаях, как правило, определяется напряжение мышц и разлитая болезненность в эпигастральной области. Отмечается повышение температуры тела и лейкоцитоз. Важными дифференциально-диагностическими признаками заболевания легких и плевры являются нарушения внешнего дыхания: частое дыхание, одышка, наличие хрипов при аускультации легких, притупление перкуторного звука. В их диагностике ведущая роль принадлежит рентгенологическому обследованию легких (ограничение экскурсии легких, наличие жидкости в плевральных полостях при плеврите и др.).

При сердечно-сосудистых заболеваниях (инфаркт миокарда, абдоминальный ишемический синдром) нередко заболевание начинается с боли в животе, напряжения мышц живота и пареза кишечника. В отличие от перитонита, при указанных заболеваниях боль в животе не стойкая, локализующаяся преимущественно в области сердца, отмечаются частые коллапсы, тахикардия, характерные изменения на электрокардиограмме, маловыраженные изменения в лейкоцитарной формуле крови и в анализах мочи, не отмечается значительных нарушений процессов гомеостаза. Верификация диагноза базируется на выполнении ЭКГ, острофазового тропонинового теста. Более детальная дифференциальная диагностика острого перитонита от "ложного острого живота" при заболеваниях органов грудной полости приведена в табл. 8.2.

При гинекологических заболеваниях, в частности при аднексите, начало заболевания и его клиническое течение в первые часы может напоминать острый перитонит. Как и при перитоните, заболевание начинается с боли в животе, напряжения мышц в нижней его половине. Однако боль, как правило, преимущественно локализуется внизу живота, иррадии- рует в промежность. Значительно менее выраженным является напряжение мышц передней брюшной стенки в нижней половине живота. Несмотря на то, что при аднексите может быть значительно выражен болевой синдром, состояние больных остается удовлетворитель-

Таблица 8.2

Параметры

Абдоминальный синдром (перитонит)

Торакоабдоминальный синдром

Сердечно-сосудистые заболевания

Заболевания легких и плевры

Начало заболевания

Постепенное – при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, внезапное – при перфорации, травме органов брюшной полости

Постепенное

Внезапное или постепенное

Анамнез

Заболевание начинается с боли в животе без предшествующей лихорадки и повышения t° тела

Часто простудный фактор, лихорадка перед началом заболевания

В анамнезе – заболевания сердца, лихорадка обычно не отмечается

Положение больного в постели, его поведение

Малоподвижное, часто вынужденное, на боку с приведенными ногами, страдальческое

Спокойное, достаточно активное, в тяжелых случаях – вынужденное полусидячее

Тревожное, положение в постели полусидячее, возвышенное

Боль в животе и при кашле

Боль постоянная, сопровождается рвотой, усиливается при кашле

Возможна боль в верхних отделах живота, постоянная, не локализованная, усиливается при глубоком дыхании, кашле

Возможна боль не локализованная, усиливающаяся при физической нагрузке

Лицо

Бледное, холодное, черты лица заострены

Гиперемированное, часто синюшное

Страдальческое, синюшность кожи лиц и конечностей

Пульс

Частый, слабый, опережает температуру

Учащен, соответствует температуре

Слабый, часто аритмичный

Дыхание

Поверхностное, частое

Затруднено, частое, кашель

Не затруднено или одышка при декомпенсации

Язык, губы

Сухой, обложенный, губы синюшные

Влажный, на губах нередко герпес, легкий цианоз

Влажные

Пальпация живота

Болезненная, при глубокой пальпации боль усиливается

Болезненная, боль усиливается при поверхностной пальпации

Малоболезненная или безболезненная, при глубокой пальпации боль не усиливается

Мышечная защита

Резко выражена, особенно в проекции источника перитонита

Может быть слабо выраженной, уменьшается в спокойном состоянии

Может быть слабо выраженной или отсутствует

Симптом Щеткина – Блюмберга

Положительный

Отрицательный

Отрицательный

Кишечная перистальтика

Замедленная, прогрессивно уменьшается, затем исчезает

Сохранена

Сохранена

Температура

Повышена незначительно

Значительно повышена

Повышается на 2-3 день

Лейкоцитоз

Высокий, сдвиг лейкоцитарной формулы влево

Высокий, лимфопения

Не выражен

Рентгеноскопия органов грудной клетки

Изменений нет

Признаки воспаления легких, плеврита

Невыразительная пульсация сердца, малая ее амплитуда

ЭКГ

Изменений нет

Изменений нет

Изменения соответствуют сердечнососудистой патологии

Нарастание перитонеальных симптомов

Прогрессивно нарастают

Отсутствуют или уменьшаются

Отсутствуют или уменьшаются

ным. При влагалищном обследовании больных отмечаются болезненные маточные трубы, яичники и своды влагалища, положительный симптом Промтова (болезненные ощущения при смещении шейки матки). О наличии гинекологических заболеваний свидетельствуют слизисто-гнойные, гнойные или кровянистые выделения из влагалища; при ультразвуковом исследовании выявляется увеличенная матка, утолщенные маточные трубы и другие признаки.

При почечной колике и перитоните сходными симптомами являются выраженные боли в животе, тошнота, рвота, парез кишечника, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации, повышение температуры тела, лейкоцитоз. Однако боль при почечной колике резкая, возникает внезапно на фоне хорошего самочувствия, иррадиирует, как правило, в поясничную, паховую область, половые органы, со временем распространяется на всю половину живота, а то и на весь живот. В отличие от перитонита, при почечной колике больные неспокойны, беспрерывно меняют положение тела в кровати. Характерными для почечной колики являются дизурические расстройства, положительный симптом Пастсрнацкого и появление эритроцитов в моче. При хромоцистоскопии, обзорной урографии и ультразвуковом исследовании подтверждается наличие заболеваний почек и мочеточников.

Для токсикоинфекции характерны диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос), предшествующие появлению боли в животе; боль носит спастический характер. Живот мягкий, вздут, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. После проведения антибактериальной и дезинтоксикационной терапии быстро наступает улучшение.

← Предыдущая страница | Следующая страница →